對於許多精神病患的家屬而言，患者的行為問題可能是最惱人的，特別
是在考慮是否接個案出院回家時，對個案過去不當行為的記憶往往成為
很重要的影響因素，甚至就算醫療人員一再的保證個案的各種症狀已經
穩定，也很難去除這種擔心。基於行為問題所帶來的困擾如此的重大，
去思考如何加以處理或改變也就變得很重要了。
精神病患的行為問題，小至不洗澡、不幫忙家事，大至自殺或攻擊行
為，林林總總有各式各樣不同的面貌，但總的來說最常被提及的則可以
分為這幾類：1.被動、退縮、好吃懶作；2.持續的正性精神症狀
(positive symptoms，如幻覺與妄想)；3.自殺意念與自殺行為；4.攻擊
行為；5.不當的性行為與6.抗拒醫療，以下就讓我們針對這些問題，一
一的作一個探討：
1.被動、退縮、好吃懶作：在精神病患(尤指精神分裂症)的諸多症狀
中，最難用藥物治療的便是所謂的負性症狀(negative symptoms)，此類
症狀最顯著的表現便是個案對一切的事情都缺乏動機，什麼都不想做，
連澡也不洗等等，不斷的要求也許會有些微的改變，但整體而言改善都
非常的有限，所以面對這些行為，家屬得要先認清這就是個案的症狀，
用比較包容的態度逐步的去引導而不是硬性的規定，以免引起更大的衝
突。
2.持續的正性症狀：大部分的正向精神症狀在急性期經過藥物治療都會
改善，但有些則多多少少會有殘餘症狀存在，甚至終其一生都被此類症
狀所困擾著。這類症狀有一個特色就是：對當事人(個案自己)而言，它
完全是真實的。換句話說，一個有幻聽的個案是真的有聽到聲音，所
以，你如何讓一個明明聽到有人在罵他的個案相信這不是真的？身為醫
療人員或家屬，面對這些症狀能做的除了督促個案按時服藥之外，就是
要讓個案學習如何與這些症狀共存，簡單講就是要習慣它，不受它影
響，這除了透過一次又一次的澄清讓個案逐漸能夠區辨何者為真之外，
能夠提供個案一個支持性的環境，讓他相信他是安全的更形重要。
3.自殺意念與自殺行為：自殺行為經常發生在情緒低落的，或剛開始意
識到自己的確生病了的個案身上，或者部份受到正性症狀干擾的個案也
會有被操縱的自殺行為，雖然隨著個案的不同，手段激烈的程度會
不一樣，但不管怎樣，事前的預防都是處理此類行為最好的方法。幸運
的是，大多數的自殺行為都有一定的模式可循，特別是在那些曾經自殺
未遂的個案身上，同樣的模式可能會重複出現，所以去回想並針對其自
殺前的一些徵兆(如把心愛的東西送人、長期的憂鬱忽然好轉等等)加以
預防是很重要的，甚至可以跟個案一起討論當這些行為又出現時要怎麼
處理。
4.攻擊行為：雖然在實際的經驗裡面，精神病人暴力行為發生的機率比
一般人所認為的少很多，但是當暴力行為發生時還是會造成家屬的心理
壓力，有些時候則會有實質上的傷害甚至釀成悲劇，事實上，暴力行為
也是許多個案當初被送來治療的原因。與自殺行為類似的，某些個案之
所以出現暴力行為是受到症狀的影響，例如被害妄想，覺得家人或鄰居
要傷害他，或是幻聽干擾，要求個案去傷害某個人，而個案便在不知不
覺或不堪其擾下付諸行動；另外也有些個案的暴力行為純粹是行為問
題，例如控制衝動的機制出現障礙，一旦需求無法獲得滿足即開始拳腳
相向，或是由於個案認知功能的下降，缺乏足夠的能力去運用資源解決
問題，於是在遇到壓力時便容易出現不恰當的行為。不論暴力行為發生
的原因為何，家屬的態度都是很重要的，溫和而堅定是一個基本的要
求。當病人在情緒激動的狀態下若持續給予刺激容易導致更激烈的行
為，故應儘量用溫和的口氣予以安撫，避免以暴治暴的情況發生，但是
在另一方面也要讓個案清楚這樣的行為是不被接受的，必要時將強迫他
接受治療。而在個案平靜下來之後，則可以針對剛才的行為做一個了
解、傾聽，以作為再度發生時的參考。
5.不當的性行為：精神病個案常有衝動控制上的問題，某些個案(如躁症
發作)甚至會有「性趣高昂」的情況產生，再加上現實感不佳，不能夠很
清楚的去意識到是不是合宜的對象、地點、時間等等，以致於會在一些
公開的場所自慰、騷擾他人或濫交，雖然我們多多少少可以認識到這是
因為他生病了才會這樣，但覺得尷尬或困擾似乎是無法避免的，甚至如
果遇到的是濫交或不懂得拒絕他人的個案，總是會擔心一些諸如懷孕、
感染性病等等的事情。而要避免此類的問題，對於認知功能退化較不嚴
重的個案，適切的性衛教，讓他清楚怎樣的行為是可以被接受的，怎樣
的行為是不被接受的，可能會帶來甚麼樣的問題等等，往往可以收到一
點效果，但是若個案退化較嚴重，可能會無法理解你所要表達的，那麼
就需要行為契約的介入了，透過處罰與獎勵來約束並改善個案的不當行
為，必要時可與醫療人員討論該如何處理。
6.抗拒醫療：這裡所指的抗拒醫療包括許多的層面，比較常遇到的像是
不願意按時服藥、不願意按時回院複診、病情惡化時不願意就醫等等，
不論是哪一個層面，抗拒的原因不外乎缺乏病識感，不認為自己生病了
需要治療，或是對藥物的副作用或醫院的環境有負面的情緒，所以面對
此類的問題，病識感的建立是很重要的一環，透過個案自己對疾病的認
知來加強他對醫療的順從性，但是要注意的是，就像先前提過的，對精
神病的個案而言，那些感受都是真實的，他會無法理解別人認為他所聽
到或認為的是不存在的，就像我們無法理解他一樣，所以在澄清或討論
的時候必須慢慢來，當個案實在是沒有辦法接受時就暫時停止，而且要
從身邊具體的事物來澄清，或是強調個案在服用藥物後所產生的正向的
改變，而不要用像「你病了」這樣子籠統的標籤。此外若個案抗拒的原
因是因為藥物的副作用或不喜歡醫院的環境時便要加以了解，並立即與
醫師或醫療人員討論，以改善此一狀況。
在前面我們已經大略的談過精神病較常見的行為問題與處理這類問題時
一些基本的態度，接下來我們要談的就是在臨床醫療上最常用來改善這
些行為問題的方法：行為改變技術。所謂行為改變技術，顧名思義就是
一個改變行為的方法，換句話說就是要減少問題行為發生的頻率、增加
健康行為發生的頻率。其實在我們的日常生活中，我們經常在用這樣的
技術，只不過沒有特別去注意罷了！例如小孩子胡鬧會受到處罰，處罰
的目的便是為了減少他頑皮的行為；相對的若守規矩則會受到稱讚，如
此便可以鼓勵小孩子守規矩。所以簡單來講，要減少行為問題的發生，
最直接的方法辨是對其不好的行為予以處罰，而對其好的行為予以獎
勵。雖然我們經常在使用這樣的方法，但由於並沒有很有系統的進行，
再加上忽略了一些干擾的因素，以致於成效被打了折扣，所以在這裡我
們要探討的便是如何有系統的改變行為，又需要注意哪些事項。
A.行為改變技術的實施流程：
1.澄清問題：在著手改變行為之前，我們當然要知道問題的行為是什
麼？健康的行為又是什麼？而且很重要的，焦點在於行為，所有與行為
相關的時間、地點、原因等等都要加以了解。
2.設定目標：知道了問題行為在哪裡，接下來當然就是改變它，但要改
變成怎麼樣就是目標設定所要決定的，你可以設定要減少什麼行為，也
可以設定要增加什麼行為，但和問題一樣，所有與之相關的時間、地
點、標準等等也都不能忽略。而且，這樣的一個目標最好能夠跟個案達
成一些基本的共識，即便是勉強同意也好。
3.形成契約：白紙黑字一定比口頭說說來得明確，所以一般的行為改變
技術都會要求能夠將行為的目標、標準、時間等等寫下來，並由治療
者(醫療人員、家屬)和個案(病人)簽名，而於此同時，我們便會跟個案
解釋契約的內容等等，讓他清楚地知道他應該怎麼做，獎勵或懲罰又是
什麼。
4.執行契約：坐而言不如起而行，契約擬定之後，便要依據契約的內容
來執行，執行得越徹底，越可能成功。
5.修正：有時候契約沒有辦法一次就訂得完善，這個時候就要進行修正
，也就是從第一個步驟再重來一次，看看是不是有什麼遺漏或需要改變
的地方，而通常我們都會在契約裡先設定一個評估的期限，在這個期
限到了之後，便要進行成效評估，看看是否需要修正契約。另外在契
約目標達成之後，也要適時的修正以朝下一個目標前進。
B.行為改變技術的要點：
1.要明確、具體：既然行為改變技術要改變的是行為，那麼便要很清楚
的指出怎樣的行為是可以被接受、被獎勵的，又怎樣的行為不被接受，
會受到怎樣的處罰，如此才能讓個案有所依循，例如每天傍晚三點會自
己去拿衣服洗澡就比要保持身體乾淨來得明確且容易施行。而不論是
行為、獎勵、懲罰以及評估的時間、契約的期限等等，都要很清楚的在
契約裡面註明。
2.要由易而難、由簡而繁：所謂萬丈高樓平地起，一開始就設定高遠的
目標令人充滿憧憬，但也未免不切實際，例如對於一個連強迫都不願意
洗澡的個案，要求他自己去洗澡，而且還要每天洗就很困難，反之如果
先從每個禮拜天能夠在提醒之下去洗澡開始逐步的要求就比較可行。此
外剛開始最好只注意一兩件事情，等到獲得顯著改善了再增加其他項目
，否則有的被獎勵有的被處罰，很容易造成混淆或顧此失彼。
3.要說到做到：這一點是最重要但有時候也是最難的，身為家屬，有時
候會受到彼此互動模式的影響而變得過於心軟或標準不一，例如會因
為看他可憐而放他一馬、因為拗不過他的一再要求而放棄原則，或評估
的標準因人而異，如此一來個案便會覺得這個行為契約不過是做做樣子
，配合的動機自然大打折扣。所以，在契約擬定的時候，我們除了要考
慮個案的情況之外，也要考慮周遭人物的情況，看是否可以做得到契約
所要求的，千萬不要訂一個像犯錯就打死你這樣的懲罰－與其說這是懲
罰，不如說這是恐嚇。
4.獎勵優於懲罰：雖說不論處罰或獎勵都可以改變一個人的行為，但是
前者只是消極的減少不當的行為，並沒有增加優良的行為，後者則不
僅促進了優良的行為，且於此同時，不當行為也經常會跟著變少，例如
當一個個案安靜看電視的行為增加，四處吵鬧的行為就會變少；此外，
人總是希望被肯定、被鼓勵的，而精神病患由於長期的功能不佳，對自
己的認知往往較為負面，若又因自己的行為被處罰，更容易產生自我放
棄的想法，反之在被鼓勵的情況下，獲得了自尊、自信，自然更有意願
朝進步的目標邁進，而實驗研究也發現，鼓勵增強比處罰削弱的副作用
來得少，較值得被採用。
是在考慮是否接個案出院回家時，對個案過去不當行為的記憶往往成為
很重要的影響因素，甚至就算醫療人員一再的保證個案的各種症狀已經
穩定，也很難去除這種擔心。基於行為問題所帶來的困擾如此的重大，
去思考如何加以處理或改變也就變得很重要了。
精神病患的行為問題，小至不洗澡、不幫忙家事，大至自殺或攻擊行
為，林林總總有各式各樣不同的面貌，但總的來說最常被提及的則可以
分為這幾類：1.被動、退縮、好吃懶作；2.持續的正性精神症狀
(positive symptoms，如幻覺與妄想)；3.自殺意念與自殺行為；4.攻擊
行為；5.不當的性行為與6.抗拒醫療，以下就讓我們針對這些問題，一
一的作一個探討：
1.被動、退縮、好吃懶作：在精神病患(尤指精神分裂症)的諸多症狀
中，最難用藥物治療的便是所謂的負性症狀(negative symptoms)，此類
症狀最顯著的表現便是個案對一切的事情都缺乏動機，什麼都不想做，
連澡也不洗等等，不斷的要求也許會有些微的改變，但整體而言改善都
非常的有限，所以面對這些行為，家屬得要先認清這就是個案的症狀，
用比較包容的態度逐步的去引導而不是硬性的規定，以免引起更大的衝
突。
2.持續的正性症狀：大部分的正向精神症狀在急性期經過藥物治療都會
改善，但有些則多多少少會有殘餘症狀存在，甚至終其一生都被此類症
狀所困擾著。這類症狀有一個特色就是：對當事人(個案自己)而言，它
完全是真實的。換句話說，一個有幻聽的個案是真的有聽到聲音，所
以，你如何讓一個明明聽到有人在罵他的個案相信這不是真的？身為醫
療人員或家屬，面對這些症狀能做的除了督促個案按時服藥之外，就是
要讓個案學習如何與這些症狀共存，簡單講就是要習慣它，不受它影
響，這除了透過一次又一次的澄清讓個案逐漸能夠區辨何者為真之外，
能夠提供個案一個支持性的環境，讓他相信他是安全的更形重要。
3.自殺意念與自殺行為：自殺行為經常發生在情緒低落的，或剛開始意
識到自己的確生病了的個案身上，或者部份受到正性症狀干擾的個案也
會有被操縱的自殺行為，雖然隨著個案的不同，手段激烈的程度會
不一樣，但不管怎樣，事前的預防都是處理此類行為最好的方法。幸運
的是，大多數的自殺行為都有一定的模式可循，特別是在那些曾經自殺
未遂的個案身上，同樣的模式可能會重複出現，所以去回想並針對其自
殺前的一些徵兆(如把心愛的東西送人、長期的憂鬱忽然好轉等等)加以
預防是很重要的，甚至可以跟個案一起討論當這些行為又出現時要怎麼
處理。
4.攻擊行為：雖然在實際的經驗裡面，精神病人暴力行為發生的機率比
一般人所認為的少很多，但是當暴力行為發生時還是會造成家屬的心理
壓力，有些時候則會有實質上的傷害甚至釀成悲劇，事實上，暴力行為
也是許多個案當初被送來治療的原因。與自殺行為類似的，某些個案之
所以出現暴力行為是受到症狀的影響，例如被害妄想，覺得家人或鄰居
要傷害他，或是幻聽干擾，要求個案去傷害某個人，而個案便在不知不
覺或不堪其擾下付諸行動；另外也有些個案的暴力行為純粹是行為問
題，例如控制衝動的機制出現障礙，一旦需求無法獲得滿足即開始拳腳
相向，或是由於個案認知功能的下降，缺乏足夠的能力去運用資源解決
問題，於是在遇到壓力時便容易出現不恰當的行為。不論暴力行為發生
的原因為何，家屬的態度都是很重要的，溫和而堅定是一個基本的要
求。當病人在情緒激動的狀態下若持續給予刺激容易導致更激烈的行
為，故應儘量用溫和的口氣予以安撫，避免以暴治暴的情況發生，但是
在另一方面也要讓個案清楚這樣的行為是不被接受的，必要時將強迫他
接受治療。而在個案平靜下來之後，則可以針對剛才的行為做一個了
解、傾聽，以作為再度發生時的參考。
5.不當的性行為：精神病個案常有衝動控制上的問題，某些個案(如躁症
發作)甚至會有「性趣高昂」的情況產生，再加上現實感不佳，不能夠很
清楚的去意識到是不是合宜的對象、地點、時間等等，以致於會在一些
公開的場所自慰、騷擾他人或濫交，雖然我們多多少少可以認識到這是
因為他生病了才會這樣，但覺得尷尬或困擾似乎是無法避免的，甚至如
果遇到的是濫交或不懂得拒絕他人的個案，總是會擔心一些諸如懷孕、
感染性病等等的事情。而要避免此類的問題，對於認知功能退化較不嚴
重的個案，適切的性衛教，讓他清楚怎樣的行為是可以被接受的，怎樣
的行為是不被接受的，可能會帶來甚麼樣的問題等等，往往可以收到一
點效果，但是若個案退化較嚴重，可能會無法理解你所要表達的，那麼
就需要行為契約的介入了，透過處罰與獎勵來約束並改善個案的不當行
為，必要時可與醫療人員討論該如何處理。
6.抗拒醫療：這裡所指的抗拒醫療包括許多的層面，比較常遇到的像是
不願意按時服藥、不願意按時回院複診、病情惡化時不願意就醫等等，
不論是哪一個層面，抗拒的原因不外乎缺乏病識感，不認為自己生病了
需要治療，或是對藥物的副作用或醫院的環境有負面的情緒，所以面對
此類的問題，病識感的建立是很重要的一環，透過個案自己對疾病的認
知來加強他對醫療的順從性，但是要注意的是，就像先前提過的，對精
神病的個案而言，那些感受都是真實的，他會無法理解別人認為他所聽
到或認為的是不存在的，就像我們無法理解他一樣，所以在澄清或討論
的時候必須慢慢來，當個案實在是沒有辦法接受時就暫時停止，而且要
從身邊具體的事物來澄清，或是強調個案在服用藥物後所產生的正向的
改變，而不要用像「你病了」這樣子籠統的標籤。此外若個案抗拒的原
因是因為藥物的副作用或不喜歡醫院的環境時便要加以了解，並立即與
醫師或醫療人員討論，以改善此一狀況。
在前面我們已經大略的談過精神病較常見的行為問題與處理這類問題時
一些基本的態度，接下來我們要談的就是在臨床醫療上最常用來改善這
些行為問題的方法：行為改變技術。所謂行為改變技術，顧名思義就是
一個改變行為的方法，換句話說就是要減少問題行為發生的頻率、增加
健康行為發生的頻率。其實在我們的日常生活中，我們經常在用這樣的
技術，只不過沒有特別去注意罷了！例如小孩子胡鬧會受到處罰，處罰
的目的便是為了減少他頑皮的行為；相對的若守規矩則會受到稱讚，如
此便可以鼓勵小孩子守規矩。所以簡單來講，要減少行為問題的發生，
最直接的方法辨是對其不好的行為予以處罰，而對其好的行為予以獎
勵。雖然我們經常在使用這樣的方法，但由於並沒有很有系統的進行，
再加上忽略了一些干擾的因素，以致於成效被打了折扣，所以在這裡我
們要探討的便是如何有系統的改變行為，又需要注意哪些事項。
A.行為改變技術的實施流程：
1.澄清問題：在著手改變行為之前，我們當然要知道問題的行為是什
麼？健康的行為又是什麼？而且很重要的，焦點在於行為，所有與行為
相關的時間、地點、原因等等都要加以了解。
2.設定目標：知道了問題行為在哪裡，接下來當然就是改變它，但要改
變成怎麼樣就是目標設定所要決定的，你可以設定要減少什麼行為，也
可以設定要增加什麼行為，但和問題一樣，所有與之相關的時間、地
點、標準等等也都不能忽略。而且，這樣的一個目標最好能夠跟個案達
成一些基本的共識，即便是勉強同意也好。
3.形成契約：白紙黑字一定比口頭說說來得明確，所以一般的行為改變
技術都會要求能夠將行為的目標、標準、時間等等寫下來，並由治療
者(醫療人員、家屬)和個案(病人)簽名，而於此同時，我們便會跟個案
解釋契約的內容等等，讓他清楚地知道他應該怎麼做，獎勵或懲罰又是
什麼。
4.執行契約：坐而言不如起而行，契約擬定之後，便要依據契約的內容
來執行，執行得越徹底，越可能成功。
5.修正：有時候契約沒有辦法一次就訂得完善，這個時候就要進行修正
，也就是從第一個步驟再重來一次，看看是不是有什麼遺漏或需要改變
的地方，而通常我們都會在契約裡先設定一個評估的期限，在這個期
限到了之後，便要進行成效評估，看看是否需要修正契約。另外在契
約目標達成之後，也要適時的修正以朝下一個目標前進。
B.行為改變技術的要點：
1.要明確、具體：既然行為改變技術要改變的是行為，那麼便要很清楚
的指出怎樣的行為是可以被接受、被獎勵的，又怎樣的行為不被接受，
會受到怎樣的處罰，如此才能讓個案有所依循，例如每天傍晚三點會自
己去拿衣服洗澡就比要保持身體乾淨來得明確且容易施行。而不論是
行為、獎勵、懲罰以及評估的時間、契約的期限等等，都要很清楚的在
契約裡面註明。
2.要由易而難、由簡而繁：所謂萬丈高樓平地起，一開始就設定高遠的
目標令人充滿憧憬，但也未免不切實際，例如對於一個連強迫都不願意
洗澡的個案，要求他自己去洗澡，而且還要每天洗就很困難，反之如果
先從每個禮拜天能夠在提醒之下去洗澡開始逐步的要求就比較可行。此
外剛開始最好只注意一兩件事情，等到獲得顯著改善了再增加其他項目
，否則有的被獎勵有的被處罰，很容易造成混淆或顧此失彼。
3.要說到做到：這一點是最重要但有時候也是最難的，身為家屬，有時
候會受到彼此互動模式的影響而變得過於心軟或標準不一，例如會因
為看他可憐而放他一馬、因為拗不過他的一再要求而放棄原則，或評估
的標準因人而異，如此一來個案便會覺得這個行為契約不過是做做樣子
，配合的動機自然大打折扣。所以，在契約擬定的時候，我們除了要考
慮個案的情況之外，也要考慮周遭人物的情況，看是否可以做得到契約
所要求的，千萬不要訂一個像犯錯就打死你這樣的懲罰－與其說這是懲
罰，不如說這是恐嚇。
4.獎勵優於懲罰：雖說不論處罰或獎勵都可以改變一個人的行為，但是
前者只是消極的減少不當的行為，並沒有增加優良的行為，後者則不
僅促進了優良的行為，且於此同時，不當行為也經常會跟著變少，例如
當一個個案安靜看電視的行為增加，四處吵鬧的行為就會變少；此外，
人總是希望被肯定、被鼓勵的，而精神病患由於長期的功能不佳，對自
己的認知往往較為負面，若又因自己的行為被處罰，更容易產生自我放
棄的想法，反之在被鼓勵的情況下，獲得了自尊、自信，自然更有意願
朝進步的目標邁進，而實驗研究也發現，鼓勵增強比處罰削弱的副作用
來得少，較值得被採用。
