在例行的神經外科門診中，因為下背痛來求診的患者不在少數，可知有相當多的病人為下背痛所困擾。在一般人當中，下背痛每年的發生率大約百分之五，終其一生，大約有六至九成的人會發生下背痛。雖然下背痛如此常見，但有大約八成的患者沒有辦法獲得確定診斷。在所有下背痛患者當中，即使沒有接受任何治療，有大約九成的病人會於一個月內症狀獲得改善（包括坐骨神經痛患者）。以下僅就下背痛的類型，發生原因，以及治療方式作一概括介紹，以供各位病友參考。
以疼痛性質來說，下背痛可以簡單區分為「神經性下背痛」以及「物理性下背痛」兩種類型。神經性下背痛以神經根病變為主。所謂神經根病變，是指因各種不同原因造成神經根功能異常；除了下背痛之外，可能合併有坐骨神經痛，麻木，感覺異常，肢體無力，反射減弱或消失等情形，一般來說，是屬於較為嚴重的下背痛類型。另外一種類型為物理性下背痛，又名「肌肉骨骼型下背痛」，亦可稱之為「非特定性下背痛」，是最常見的下背痛類型。多數因肌肉、肌腱或韌帶拉傷或扭傷所引起，或由於小面關節（facet joint）退化或發炎等原因而引起下背痛。
若以發生期間來說，下背痛可以分為急性、亞急性及慢性下背痛三種類型。疼痛若未超過六週，稱之為急性下背痛。超過六週，則稱之為亞急性下背痛。在所有下背痛患者當中，有大約百分之五的病人疼痛超過三個月，稱之為慢性下背痛。而這些慢性下背痛患者當中，大約只有一半的病人最終能夠獲得確定診斷。
對於急性下背痛的發生原因，初步評估重點在於排除潛在的嚴重疾患，例如：主動脈剝離、腫瘤、感染、骨折，以及馬尾症候群等。
急性下背痛之可能原因
* 非特定性下背痛：占絕大多數，成因如前所述。
* 神經性下背痛：成因亦如前所述，以神經根病變為主。在下背痛病人當中，只有大約百分之一的患者會合併有神經根症狀，而大約百分之一至百分之三的病人診斷為椎間盤突出症。通常此類病人會維持一固定姿勢，或需要不斷調整姿勢，才能緩解疼痛不適。
* 主動脈剝離：一種需緊急處理之急症，通常會有激烈的撕裂型疼痛。
* 休息仍無法緩解之下背痛：
> 脊椎腫瘤：可以為原發性或續發性，通常疼痛超過一個月，年紀超過五十歲病人若同時合併有體重減輕情形需特別注意。此類患者常主訴有夜間下背痛。> 感染：常發生於糖尿病、藥物濫用、脊椎手術後、免疫功能不全、腎盂腎炎，以及泌尿道手術後患者；可能原因包含椎間盤發炎、硬脊膜外膿瘍，以及脊椎骨髓炎等。> 薦髂關節炎：又可分為雙側對稱性薦髂關節炎，包括僵直性脊椎炎（以晨間疼痛僵硬為特徵，運動後可改善，患者年齡通常小於四十歲）；雷德氏症候群（Reiter syndrome，患者可能同時合併有尿道炎、眼結膜炎、皮膚疾患，以及黏膜潰瘍）；克隆氏症（Crohn’s disease）。雙側不對稱性薦髂關節炎，例如：乾癬性關節炎、類風濕性關節炎。以及單側薦髂關節炎，例如：痛風、骨關節炎、感染性關節炎。
* 合併神經功能缺損之下背痛：患者會有馬尾症候群症狀（會陰感覺異常、尿失禁、尿滯留、下肢無力）發生，可能原因包括：硬脊膜外膿瘍、硬脊膜外血腫、脊椎腫瘤，以及嚴重椎間盤突出症。
* 骨折：
> 腰椎壓迫性骨折：常因骨質疏鬆引起。> 薦椎骨折：常見於長期服用類固醇的類風濕性關節炎患者。
* 尾椎疾患：各種原因造成之尾椎病變皆可能有下背痛情形。
* 椎間盤纖維環撕裂傷：會隨年紀增加發生率，但有大約五至七成病人沒有下背痛等症狀。
* 蛛網膜下腔出血：常合併其他出血症狀。
* 肌痛症（myalgia）：可發生於部分降血脂藥物副作用，有時合併肢體無力及其他肌纖維溶解症狀。
* 藥物引起下背痛：例如部分降血脂藥物（statins），部分勃起功能障礙藥物（phosphodiesterase type 5 inhibitors）。
疼痛超過六週之亞急性下背痛
除上述原因之外，需特別注意是否有下列情形：
* 脊椎骨髓炎或腫瘤。
* 腰椎滑脫症。
* 腰椎骨刺。
* 腰椎管狹窄症。
* 薛門氏節點（Schmorl’s node）：椎間盤突出至脊椎體內，約兩成患者沒有症狀。
疼痛超過三個月之慢性下背痛則需再考慮以下原因：
* 腰椎退化性病變。
* 腰椎關節病變：例如僵直性脊椎炎，伯哲德氏症（Paget’s disease）。
* 緻密性髂骨炎：髂骨密度增加，通常沒有症狀，但偶爾會有下背痛情形發生，懷孕女性較為常見。
* 精神疾患：此類病人可能希望有經濟或情感上之附帶收穫（secondary gain）。
最後談到下背痛之治療方式，首要考慮非手術治療，但要先排除前述需手術治療之潛在嚴重疾患。
一般常用之非手術治療
* 活動限制
> 臥床休息：通常有神經性下背痛患者較為需要，以不超過三天為原則，可減緩神經根壓迫症狀，物理性下背痛患者多數不需臥床休息，僅需適度活動調整即可。> 活動調整：調整生活習慣，減低活動量，但以不影響基本日常生活需求為原則。避免彎腰負重或需重複扭腰等工作，減少身體跳動或震動等情況，避免不協調姿勢，避免長時間維持一固定姿勢（例如長時間站姿或坐姿）。
* 運動
> 初期考慮低負擔有氧運動：例如走路、騎腳踏車、游泳。> 兩星期後可以考慮背部伸展運動以及腹肌運動。
* 止痛藥：例如普拿疼或其他非類固醇類止痛劑。神經性下背痛患者可考慮使用強效止痛藥（含嗎啡類止痛劑），但不建議使用超過三星期。
* 肌肉鬆弛劑：約三成患者會有昏睡情形，需避免操作機具或開車，不建議使用超過三星期。
* 物理治療：需至復健科門診進一步評估。
手術治療
非手術治療一段時間之後，如果疼痛情況仍然無法改善，可能需考慮手術治療，此時需與神經外科醫師作進一步討論，評估各種手術之適應症、施行方式、手術效益，以及手術風險，以選擇最適當之治療方式，早日解除惱人之下背痛。
本文作者：亞東醫院神經外科 溫崇熙醫師
