少見的胃腫瘤─胃間質瘤

胃間質瘤早期被視為胃平滑肌肉的不正常增生，曾被稱為胃平滑肌癌。近年隨著病理學的進步，才發覺源自協調平滑肌肉活動的卡結細胞(CajalCell)。跟一般胃癌比較有意思的是胃間質瘤不一定很惡性，依細胞分裂活動的程度將之分為低，中或高惡性。而且也不像一般胃腺癌細胞常會沿淋巴組織擴散。所以只要胃間質瘤不要太大，只要將腫瘤切除都有不錯的預後。不像胃腺癌標準的治療，除了腫瘤的切除外，常要做淋巴的清除。即使胃間質瘤有遠處轉移，目前也有很好的藥物治療。這個藥物名為基力克(Glivec)，不過藥價很貴，一年藥費高達百萬元新台幣，幸好健保已經可以專案申請。我的一位病人因腫瘤已擴散到骨盆腔，無法以手術清除乾淨，所以幫她申請。幸好申請健保可以獲得通過，要不然藥錢實在不是一般人可以負擔得起。近年來發展出不少新的抗癌藥，效果還不錯，問題是價錢都很高，如果健保通通給付，恐怕沒一個國家負擔得起。不過藥廠研發新藥，可是撒下大把銀子下去，藥價要不高，恐怕也是挺困難的事。

以前治療胃腫瘤的手術都是剖腹手術，手術後總留下一個大疤痕。不過自上世紀末法國人發明內視鏡手術後，多了一個選擇：腹腔鏡手術。這種新式手術的最大好處不只美觀，也因傷口小，所以疼痛也小，對呼吸，免疫力的傷害也相對減少很多。也因為傷口小，傷口感染和切口疝氣發生的機會也小很多。對於老年人來說，也可以減少肺炎之類嚴重併發症的發生，因此減少住院天數。王貞治在日本所接受的手術就是用內視鏡施行的，所切除的胃，因為是袋狀的軟器官，只要開個4公分的傷口就可以拿出。

內視鏡手術發明之初本來只能用在處理非發炎性的膽石症，因為膽囊也是個袋狀器官，膽囊較小膽囊壁也很薄。只要抽掉膽汁和拿出結石，整個膽囊就像氣球消氣，變成壹小塊，這時只要有壹或兩公分的傷口，就可以將膽囊拿出。隨著時代的演進，內視鏡手術設備的進步，現在不止急性膽囊炎，連胃腫瘤，大腸癌，甚至切肝手術均可以腹腔鏡手術來執行。聽說日，韓等國以將腹腔鏡胃腫瘤手術納入健保給付。甚至有些先進國家已經用內視鏡手術併機械手臂來執行大腸癌或心臟血管繞道手術等常規手術。很可惜台灣目前並未將胃腸腹腔鏡手術納入給付。由於台灣健保目前已經入不敷出，許多內視鏡手術均不給付或給付有限。即使將來納入給付，可能也給付有限。所以腹腔鏡手術的普及程度差先進國家壹大截。國內目前只有一家公立醫院引進達文西機械手臂來作臨床實驗。不但不普遍，也要自費ㄧ大筆耗材費用。我曾為一位81歲的老先生施行胃上部間質瘤的內視鏡手術。病人身上只四個小傷口（見圖），除了肚臍下的傷口因要拿出胃腫瘤，約3公分長外，其餘三處傷口均小於1公分。這樣小的傷口不但不易感染，換藥也輕鬆，只要用2公分見方的小紗布蓋住傷口就好。如果用防水的OK絆貼ㄧ貼，病人還可以淋浴。想想十多年前，腹腔鏡手術未發明個人還是住院醫師時，每天都忙著換藥。ㄧ下子傷口滲血，ㄧ下子另一位病人傷口化膿，ㄧ天總要換2,3次藥。如果病人有腸道吻合滲漏，傷口逬裂，ㄧ天換個四次可能還不夠。藥布總是很快變溼，讓人換不勝換。這位老先生因為接受腹腔鏡胃腫瘤切除手術，傷口小又較不痛，結果手術後復原的很快，手術完後6天就可以出院。

隨著科技的進步，很多東西都逐漸由類比走向數位化。往日的類比底片相機逐漸為數位相機所取代，壹捲捲的膠片被壹小片的記憶卡所取代。腹腔鏡的主機部位（影像處理主機），也由單片相機演變為三片式，到目前最新式的數位式。內視鏡用的電視，也由傳統的映像管改為液晶平面電視。這不止代表腹腔內的影像更為清晰，顏色更為正確，也因為數位信號可處理性，我們在做內視鏡手術時，可以將器官的影像隨時放大，縮小及隨意的檢查內部各個器官，也可以將影像儲存在電腦中隨時瀏覽或者編輯。我們在手術時也可以同國外醫師同步視訊會議，彼此交換手術心得。十多年前我剛進入醫院當外科醫師時，還是用手術刀，在病人的肚子劃開7-20公分的大傷口，用肉眼直接目視器官來割盲腸，摘除膽囊或切除胃癌。可是今日我可以站在螢光幕前，用內視鏡器具，經過1公分不到的小傷口，隔著肚皮在病人的肚子內切除盲腸，膽囊，甚至胃腫瘤。腹腔鏡手術發源於20世紀末期，最初只用於摘除膽囊，到今日王貞治的胃腫瘤治療，採用腹腔鏡來作全胃摘除手術，甚至用機械手臂來作開心手術。這代表內視鏡手術不止會逐漸取代傳統手術，也會不斷的演進下去，很難想像再15年後的外科又是何種變化。