文�桃園榮民總醫院藥癮科主任 張登萍醫師
古人說：少年不知愁滋味，為賦新詩強說愁。其實他們會說你不懂我的心，大人們常以為小孩子活繃亂跳的無憂無慮的，不愁吃不愁穿，那來那麼多憂愁。其實現在的小朋友的壓力會比以前還要大；想想看，邁入千禧年後，社會變遷急劇又多元化，人際關係複雜化，資訊電腦化，而現在的家庭多為雙薪，父母皆要工作，以維持家庭的開銷、或滿足物質的生活、或提昇家長個人的地位或自我的實現，而忽略了他們心靈的需要，而他們的壓力來自家庭的如：父母的爭執、衝突、離婚、分居、暴力、不恰當管教（要求、期待、體罰）等等，來自學校的如：老師的不恰當管教、體罰、期待、要求（而此要求又可能來自教育當局、社會、家長等等）。有時想想，我們多給了他們物質與壓力，卻少給了他們處理物質與壓力的方法。
小明（人名為虛構的）被老師轉介而來，主訴是近兩個月有心情低落，有自殺想法。她自稱從小身體很健康，沒有重大疾病，小學成績皆在前幾名，上國中以後，成績比國小差，且起伏不定（從前幾名至二十幾名），開始有憂鬱的情緒，加上老師會說她不用功，需要加油，而另一個與小明小學、國中都是同班且要好的同學，功課以前不如她，現在郤比她好且對她冷言冷語，令她非常不能接受，心情更是跌至谷底，什麼事都提不起勁、煩躁、疲累、失眠、心悸，覺得記憶力變差，想法變得非常悲觀，覺得自己樣樣不如人，食慾變得不正常，有時大吃大喝，有時完全沒有食慾，甚至有跳樓的念頭。
小明經過醫師及心理師的認知及行為治療，及藥物治療很快就有了改善，而治療並非萬靈丹，症狀還是有起伏，治療者幫小明整理一下思考及情緒，小明有很多的負面思考，及達不到的自我期待以及續發的負面情緒，她的自我期待是要有很多的朋友，在各方面的表現都非常的好，如功課、才藝、人格、外形等等。非常在意別人對她的評價，若是好的，情緒則平平；若是不好的，情緒則非常不好。治療者說明一個人的評價來自內在的、外在的都有，但需兩者取得平衡，否則過度外在取向則沒有自信、依賴；過度內在取向則自戀、剛愎。
小明常會想到自殺，且功課退步就會自卑，而想「功課退步表示我是沒有能力的，同學會笑我，讓我很沒有信心，我是家中老大，我不能做妹妹的表率，又讓父母難過，讓老師失望，我一點自信心都沒有，人生有什意義。」個案很快從事件的發生就跳至生命的結論。
治療者與小明討論並讓她自己去思考，功課退步難道在下一次不可以趕上來嗎？功課退步就不能做妹妹的表率了嗎？做表率是不是還有其它方面呢？例如做人、做事、其他才藝、技術等等。又說老師、父母會傷心、失望。是真的嗎？妳有沒有問過呢？或許有，老師、父母也不好直接說會。
就算說是吧，那怎麼辨呢？得尋求一個解決之道，而不是就在原地呆呆的難過，那只會侵蝕你的心靈而不會讓你有任何進步。是不是想一想退步的原因，如果原因是自己的無法專心，還是不用功，那麼這個原因是不是可以被矯正。個案自認不夠用功，於是給個案兩個月時間努力。
在這段期間，個案不要想自殺的問題，（至少做到不將自殺的意念付諸實際行動）給自己一個機會，於是個案比以前更用功，把其它的雜事暫時擺在一邊，此是小明能接受的方式（希望藉著加倍用功，克服不專心障礙，並從中得到內在及外在的鼓勵使成績進步），但很不幸的功課仍沒有起色。這是認知行為治療中較偏行為治療部份。
小明因為憂鬱所苦，而用功也事倍功半，無法集中精神，記憶力變差。是心情憂鬱，無法專心，記憶力不好，那麼得先改善心情才行。小明的憂鬱循環已經成形了。功課不好→憂鬱→無法專心讀書→功課更不好→心情更憂鬱。
小明一直在此憂鬱的循環中，如果要打破此惡性循環，就認知治療的角度而言，可以在此循環中尋找其中的某一環節打破。我們知道個案並非不用功，故只能就成績不好導致憂鬱的不理性想法做矯正。因為不專心，無法用功導致成績不好，在小明而言是必然的因果關係。
其實小明的更高層假設是我功課不好，就不能上好高中，就不能上好學校，也就不能找到好的工作，也就不能成為有用之人，也就不能成為有價值之人，所以就不會快樂，（應該說沒有資格快樂），小明有著萬般皆下品，唯有讀書高的迷思，治療者與小明討論，用功是對的、好的（儒家思想）；但用功是成績好的必要條件，而非充分條件，用功必然會有比不用功的情況要好，除此之外，小明還有強烈的社會期許及贊同的價值觀念：如聰明、美貌、富有、孝順、學業及地位上的成就等等。
在這裏小明有兩個假設，除了上述價值觀之外，還有一個自我學習能力的否定，就是表示我在人生的起點沒多久就落後了，我如何能追得上其他人呢？治療者與小明討論，小明是比上不足比下有餘，不必把情況看得那麼糟糕，況且條條道路通羅馬，（起點不同但終點相同），鐘鼎山林，人各有志（起點相同，但終點不同），但更多的是起點不相同，終點也不同。每個人都有他所適合要追尋的路（這條路上有他的快樂、生活價值）。
經過數次的治療，小明漸漸改變原有的想法，了解自己的情緒，能控制自己的情緒，不要讓自己的情緒打倒了，至少如果不能控制自己的情緒，那就要控制自己在負面情緒下，不要做重要的事（如重大決定），而是找人幫助，或是自己靜靜坐下的讓負面情緒過去。
事實上治療者請小明用心寫下自己的優點，發現有許多小明認為是理所當然，而不認為有什麼值得高興的，如待人如氣、和藹可親、懂得自我檢討、有自制力、尊敬長輩、熱心助人、會替他人著想、富同情心、有正義感。讓小明去體會這些優點都可以幫助找到自己價值的方法，進而改善情緒及行為，又回到以前快樂的生活了。
個案討論
小明是家中老大，從小背負著父母將未完成的心願投射至小明身上，從小的管教嚴厲、缺乏正性的鼓勵，個案從小的自動思考就存在著不適應或不利己的認知基模。另從心理發展來看，小明的智力中上，在小學時，可用勤能補拙方式名列前矛，但上了國二時功課難度及複雜度明顯的增加，小明用苦讀代償，雖有部分功效但不盡理想，而出現自動化的的負性思考進而導致憂鬱。
會導致憂鬱的成因非常多但不外是生物的（腦中缺乏某些神經傳導物質，或是腦結構的問題，或是物質濫用等器質性的原因）；環境的（經濟的、人際關係的、周遭的等等）；心理的（從小失去重要的照護者、缺乏正性的鼓勵、太多的負性思維模式）。治療當然要對症治療，找出原因根本治療。
在這裏只提認知治療來處理因太多的負性思維模式（如有一個人從小就就養成一種思考習慣，把他的所有生活經驗都衡量成必須把事情做好且表現得當，否則自己會顯得無能，而過分自責、自貶）而引的起的憂鬱。
認知治療之於青少年基本上並無很大的差異，只要個案能有邏輯的思考，能預知一般事物之因果關係。因青少年的塑性很大，思考彈性也很大（也可能尚未成型）如果有足夠的動機，（當然動機也可以經由排除阻抗因勢利導並培養增進之）是非常適合認知治療的。
認知治療是治療者採取主動導向態度，有時間限制、結構式心理治療方法，除了治療憂鬱症也可治療焦慮症及恐慌症。
基本假設就我們的思考會影響我們的情緒，如果能改變我們的思考也就能改變我們的情緒。
基本策略是經由會談找出個案所常用的認知錯誤或不利己思考，並指出這錯誤如讓個案自己去驗證，並看到自己的錯誤進而糾正且停止自己的自動化的思考習慣如：
一、獨斷地推論：指沒有充足而相關的證據便驟下結論。
二、選擇性的偏差推論（Selective abstraction）：指以整個事件中的單一細節下結論，而失去整個內容的重要性。
三、過度類化：指把某件意外事件產生的極端信念不恰當地應用在不相似的事件或環境中。
四、過度的誇張與忽略：指過度強調負向事件的重要性及刻意忽略或未注意正向事件的重要性。
五、個人化思考：是一種使外在事件與自己發生關聯的傾向，即使沒有任何理由作這種聯結。
六、兩極化的思考（Polarized thinking）：指思考或解釋事情時用全有或全無的方式，或用「不是…，就是…，」沒有中間地帶。
基本技巧是建立治療關係，幫助個案學習如何辨認、觀察與記錄自己的錯誤思考習慣，並與個案討論此錯誤思考習慣的邏輯是什麼並進而去除之。進行治療時首要選出最重要的病狀，如自殺、無望感等等從這些點切入進入個案的憂鬱世界。進行的過程當然會加入附帶技巧行為矯正的部分（讓個案走出孤獨、自閉的世界，從事他以前認為可以讓自己快樂的活動等等），在實際治療過過程中，並不是那麼順遂，一定會遭受到很多的阻礙，如個人早期精神的創傷所成的認知基模的僵化，可能一直無法突破，而需用到分析性的心理治療技巧來處理之。或加上行為改變讓個案體會出快樂並回饋思考而所有改變。
新聞資料來源：台北市政府衛生局
古人說：少年不知愁滋味，為賦新詩強說愁。其實他們會說你不懂我的心，大人們常以為小孩子活繃亂跳的無憂無慮的，不愁吃不愁穿，那來那麼多憂愁。其實現在的小朋友的壓力會比以前還要大；想想看，邁入千禧年後，社會變遷急劇又多元化，人際關係複雜化，資訊電腦化，而現在的家庭多為雙薪，父母皆要工作，以維持家庭的開銷、或滿足物質的生活、或提昇家長個人的地位或自我的實現，而忽略了他們心靈的需要，而他們的壓力來自家庭的如：父母的爭執、衝突、離婚、分居、暴力、不恰當管教（要求、期待、體罰）等等，來自學校的如：老師的不恰當管教、體罰、期待、要求（而此要求又可能來自教育當局、社會、家長等等）。有時想想，我們多給了他們物質與壓力，卻少給了他們處理物質與壓力的方法。
小明（人名為虛構的）被老師轉介而來，主訴是近兩個月有心情低落，有自殺想法。她自稱從小身體很健康，沒有重大疾病，小學成績皆在前幾名，上國中以後，成績比國小差，且起伏不定（從前幾名至二十幾名），開始有憂鬱的情緒，加上老師會說她不用功，需要加油，而另一個與小明小學、國中都是同班且要好的同學，功課以前不如她，現在郤比她好且對她冷言冷語，令她非常不能接受，心情更是跌至谷底，什麼事都提不起勁、煩躁、疲累、失眠、心悸，覺得記憶力變差，想法變得非常悲觀，覺得自己樣樣不如人，食慾變得不正常，有時大吃大喝，有時完全沒有食慾，甚至有跳樓的念頭。
小明經過醫師及心理師的認知及行為治療，及藥物治療很快就有了改善，而治療並非萬靈丹，症狀還是有起伏，治療者幫小明整理一下思考及情緒，小明有很多的負面思考，及達不到的自我期待以及續發的負面情緒，她的自我期待是要有很多的朋友，在各方面的表現都非常的好，如功課、才藝、人格、外形等等。非常在意別人對她的評價，若是好的，情緒則平平；若是不好的，情緒則非常不好。治療者說明一個人的評價來自內在的、外在的都有，但需兩者取得平衡，否則過度外在取向則沒有自信、依賴；過度內在取向則自戀、剛愎。
小明常會想到自殺，且功課退步就會自卑，而想「功課退步表示我是沒有能力的，同學會笑我，讓我很沒有信心，我是家中老大，我不能做妹妹的表率，又讓父母難過，讓老師失望，我一點自信心都沒有，人生有什意義。」個案很快從事件的發生就跳至生命的結論。
治療者與小明討論並讓她自己去思考，功課退步難道在下一次不可以趕上來嗎？功課退步就不能做妹妹的表率了嗎？做表率是不是還有其它方面呢？例如做人、做事、其他才藝、技術等等。又說老師、父母會傷心、失望。是真的嗎？妳有沒有問過呢？或許有，老師、父母也不好直接說會。
就算說是吧，那怎麼辨呢？得尋求一個解決之道，而不是就在原地呆呆的難過，那只會侵蝕你的心靈而不會讓你有任何進步。是不是想一想退步的原因，如果原因是自己的無法專心，還是不用功，那麼這個原因是不是可以被矯正。個案自認不夠用功，於是給個案兩個月時間努力。
在這段期間，個案不要想自殺的問題，（至少做到不將自殺的意念付諸實際行動）給自己一個機會，於是個案比以前更用功，把其它的雜事暫時擺在一邊，此是小明能接受的方式（希望藉著加倍用功，克服不專心障礙，並從中得到內在及外在的鼓勵使成績進步），但很不幸的功課仍沒有起色。這是認知行為治療中較偏行為治療部份。
小明因為憂鬱所苦，而用功也事倍功半，無法集中精神，記憶力變差。是心情憂鬱，無法專心，記憶力不好，那麼得先改善心情才行。小明的憂鬱循環已經成形了。功課不好→憂鬱→無法專心讀書→功課更不好→心情更憂鬱。
小明一直在此憂鬱的循環中，如果要打破此惡性循環，就認知治療的角度而言，可以在此循環中尋找其中的某一環節打破。我們知道個案並非不用功，故只能就成績不好導致憂鬱的不理性想法做矯正。因為不專心，無法用功導致成績不好，在小明而言是必然的因果關係。
其實小明的更高層假設是我功課不好，就不能上好高中，就不能上好學校，也就不能找到好的工作，也就不能成為有用之人，也就不能成為有價值之人，所以就不會快樂，（應該說沒有資格快樂），小明有著萬般皆下品，唯有讀書高的迷思，治療者與小明討論，用功是對的、好的（儒家思想）；但用功是成績好的必要條件，而非充分條件，用功必然會有比不用功的情況要好，除此之外，小明還有強烈的社會期許及贊同的價值觀念：如聰明、美貌、富有、孝順、學業及地位上的成就等等。
在這裏小明有兩個假設，除了上述價值觀之外，還有一個自我學習能力的否定，就是表示我在人生的起點沒多久就落後了，我如何能追得上其他人呢？治療者與小明討論，小明是比上不足比下有餘，不必把情況看得那麼糟糕，況且條條道路通羅馬，（起點不同但終點相同），鐘鼎山林，人各有志（起點相同，但終點不同），但更多的是起點不相同，終點也不同。每個人都有他所適合要追尋的路（這條路上有他的快樂、生活價值）。
經過數次的治療，小明漸漸改變原有的想法，了解自己的情緒，能控制自己的情緒，不要讓自己的情緒打倒了，至少如果不能控制自己的情緒，那就要控制自己在負面情緒下，不要做重要的事（如重大決定），而是找人幫助，或是自己靜靜坐下的讓負面情緒過去。
事實上治療者請小明用心寫下自己的優點，發現有許多小明認為是理所當然，而不認為有什麼值得高興的，如待人如氣、和藹可親、懂得自我檢討、有自制力、尊敬長輩、熱心助人、會替他人著想、富同情心、有正義感。讓小明去體會這些優點都可以幫助找到自己價值的方法，進而改善情緒及行為，又回到以前快樂的生活了。
個案討論
小明是家中老大，從小背負著父母將未完成的心願投射至小明身上，從小的管教嚴厲、缺乏正性的鼓勵，個案從小的自動思考就存在著不適應或不利己的認知基模。另從心理發展來看，小明的智力中上，在小學時，可用勤能補拙方式名列前矛，但上了國二時功課難度及複雜度明顯的增加，小明用苦讀代償，雖有部分功效但不盡理想，而出現自動化的的負性思考進而導致憂鬱。
會導致憂鬱的成因非常多但不外是生物的（腦中缺乏某些神經傳導物質，或是腦結構的問題，或是物質濫用等器質性的原因）；環境的（經濟的、人際關係的、周遭的等等）；心理的（從小失去重要的照護者、缺乏正性的鼓勵、太多的負性思維模式）。治療當然要對症治療，找出原因根本治療。
在這裏只提認知治療來處理因太多的負性思維模式（如有一個人從小就就養成一種思考習慣，把他的所有生活經驗都衡量成必須把事情做好且表現得當，否則自己會顯得無能，而過分自責、自貶）而引的起的憂鬱。
認知治療之於青少年基本上並無很大的差異，只要個案能有邏輯的思考，能預知一般事物之因果關係。因青少年的塑性很大，思考彈性也很大（也可能尚未成型）如果有足夠的動機，（當然動機也可以經由排除阻抗因勢利導並培養增進之）是非常適合認知治療的。
認知治療是治療者採取主動導向態度，有時間限制、結構式心理治療方法，除了治療憂鬱症也可治療焦慮症及恐慌症。
基本假設就我們的思考會影響我們的情緒，如果能改變我們的思考也就能改變我們的情緒。
基本策略是經由會談找出個案所常用的認知錯誤或不利己思考，並指出這錯誤如讓個案自己去驗證，並看到自己的錯誤進而糾正且停止自己的自動化的思考習慣如：
一、獨斷地推論：指沒有充足而相關的證據便驟下結論。
二、選擇性的偏差推論（Selective abstraction）：指以整個事件中的單一細節下結論，而失去整個內容的重要性。
三、過度類化：指把某件意外事件產生的極端信念不恰當地應用在不相似的事件或環境中。
四、過度的誇張與忽略：指過度強調負向事件的重要性及刻意忽略或未注意正向事件的重要性。
五、個人化思考：是一種使外在事件與自己發生關聯的傾向，即使沒有任何理由作這種聯結。
六、兩極化的思考（Polarized thinking）：指思考或解釋事情時用全有或全無的方式，或用「不是…，就是…，」沒有中間地帶。
基本技巧是建立治療關係，幫助個案學習如何辨認、觀察與記錄自己的錯誤思考習慣，並與個案討論此錯誤思考習慣的邏輯是什麼並進而去除之。進行治療時首要選出最重要的病狀，如自殺、無望感等等從這些點切入進入個案的憂鬱世界。進行的過程當然會加入附帶技巧行為矯正的部分（讓個案走出孤獨、自閉的世界，從事他以前認為可以讓自己快樂的活動等等），在實際治療過過程中，並不是那麼順遂，一定會遭受到很多的阻礙，如個人早期精神的創傷所成的認知基模的僵化，可能一直無法突破，而需用到分析性的心理治療技巧來處理之。或加上行為改變讓個案體會出快樂並回饋思考而所有改變。
新聞資料來源：台北市政府衛生局
本文作者：張登萍醫師
