文：羅東博愛醫院身心科/兒童心智科主治醫師 陳建州
小明是國小三年級的學生，因為在學校時常因為細故，就威脅恐嚇同學，一出手便把同學打個頭破血流，還不認為自己有錯，甚至老師要管教時，竟然還動手反擊，在家裡，天天毆打其他兄弟姐妹，父母只要管教，就把家中貴重物品摔壞，有幾次還回打媽媽，在學校和老師均束手無策的情況下，老師向家長建議帶來兒童心智科門診接受治療。
起初父母認為小明純粹是品格問題，不認為是病，所以不願意帶到醫院來。但到後來，越來越多學校老師和其他學生家長反應，希望能儘快解決小明的問題，否則大家都要轉學，不敢跟小明同班。抱著一絲希望，小明終於被帶來門診治療。
經過門診診察，小明被診斷出有行為障礙(conduct disorder)的問題。經過長時間持續性的藥物治療合併遊戲治療，目前症狀改善，在學校人緣改善很多，已經沒有主動攻擊別人的舉動，甚至還當選班級的幹部。
根據外國的統計，十八歲以下的男生，大約十六個到六個之中，就有一個有行為障礙；女生的比例較低，大約卅個裡會有一個。也就是說，在一個班級裡，大約總有三四個這類的學生。
什麼是行為障礙呢？行為障礙的人具有下列特點其中的幾項（通常大於三項便算是）：
攻擊他人及動物
(1) 常欺凌、威脅、或恐嚇他人
(2) 常引發打架
(3) 曾使用能嚴重傷害別人的武器
(4) 曾對他人的身體殘忍
(5) 曾對動物的身體殘忍
(6) 曾直接面對受害者而偷竊
(7) 強迫別人和自己發生性關係
破壞財產
(8) 故意縱火
(9) 故意毀損他人財產
詐欺或偷竊
(10) 曾侵入他人住宅、建物、或汽車
(11) 經常說謊以獲取財務或利益, 或逃避義務(即欺詐他人)
(12) 曾在未面對受者的狀況下偷竊價值不菲物品(shoplifting, 偽造)
嚴重違反規範
(13) 經常不顧父母禁止而夜間出外遊蕩, 在十三歲以前即開始
(14) 至少兩次逃家在外過夜(或僅一次, 但相當長期未返家)
(15) 常逃學, 在十三歲以前即開始
行為障礙一般可分為早發型和晚晚發型兩大類。早發型在學齡前就開始出現問題行為， 如和別人打架， 說謊， 偷竊等。這些障礙隨著年齡的增長，越來越加嚴重。到國國小高年級，常常人打架，逃學說謊蹺家，種種的問題行為一一浮現，造成家長和學校更大的困擾。
晚發型則在國小以前和正常的孩子差不多，但到了國中、高中的階段時，便開始出現抽煙，結父壞朋友，逃學蹺家等問題行為。
一般而言，晚發型的行為障礙的結果，要比早發型的要來得好。也就是說，晚發型的行為障礙較容易處理，長大成人後改變回來的機會較大，較不容易演變為日後的反社會人格疾患。
也因此，早發型的行為障礙是我們認為最需要幫助的一群孩子。越早發現，越容易治療。
至於為什麼會有行為障礙呢?
許多人常常會誤會，認為是孩子的父母沒有管教才會這樣，因此，常常這種孩子的父母，承受了許多別人異樣的眼光，感到極端不被了解的痛苦，其實，這是錯誤的觀念。絕大部份行為障礙孩子的父母並非放任不管，而是行為障礙的孩子本來就很難管教，若用管教一般孩子很有效的方法來教，反而會越教越多問題行為出現。也就是說，教導這類孩子，需要特殊的的技巧，而這些技巧，需要長期的訓練和討論，才能慢慢的學會。
另外，研究指出，這類孩童在大腦以及脊髓的血清素分泌過低，如果使用藥物來提升腦中的血清素，有助於減低孩子的衝動行為。
有不少行為障礙的孩子，在演變為行為障礙之前，卻是標準的注意力不足過動症的患者。此類病童也可以使用注意力不足過動的標準藥物──利他能，也有部份治療效果。
目前治療這類孩子的藥物，大多蠻安全的。在醫生所開立的劑量下，鮮少有長期性的副作用，對身體各重要器官如心臟、肝臟、腎臟、胃腸、腦部等等不會造成永久性的傷害，可以放心的使用。許多家長擔心西藥吃多了對身體可能會有不良影響，所以不敢給孩子使用，這其實是多慮了。目前醫療的趨勢，對身體有傷害性的藥品，是能不用就不用。
不過，藥物治療絕對不是唯一辦法。除了藥物以外，在心理層面，首先要改善親子互動，這是行為障礙治療很重要的第一步。
只是要如何改善親子互動呢?
一般而言，行為障礙的孩子和父母親的關係常常十分緊張。孩子總覺得父母總是看他們不順眼，動不動就責備他們；父母總覺得孩子是麻煩份子，不斷的製造問題，看到就頭痛。當親子之間都互相有強烈的負面情緒時，心理的鴻溝只會越來越深。到後來，父母叫孩子往東，孩子一定往西，這又讓父母更加厭憎孩子。
所以，親子關係一旦破裂，要彌補是相當艱鉅的工作，這是很難自行DIY解決的，需要長期的門診治療，調解父母及孩子的心態、觀念、和想法、對事物的詮釋，等到親子雙方的想法改變了以後，開始進行親子間的遊戲治療。用遊戲來改善親子互動，等到建立起較正向的親子互動後，才能夠慢慢的矯工孩子的問題行為。
所以，治療不是單方面的。雖然出現問題行為的是孩子，但是父母的心理也有需要調適和改變的地方。有些家長帶孩子來，認為只要孩子改變就好，不認為自己的教養方式需要調整，通常這種的治療效果有限，孩子或許治療期間有些進步，但治療關係結束後，沒幾個月就復發的機會很大。
最好的方式，是父母積極參與治療的過程，同時把在醫院所學到的行為改變技巧，和心理調適的方法，在家裡實行看看，若做起來有問題，下次來醫院時，再和治療師好好的討論。等到方法學習得差不多了，孩子的情況進步到令人滿意時，便可暫時中止治療關係，或拉長治療期間，從每週一次逐漸延長為兩週一次，三週一次，最後一個月一次，二個月一次，三個月一次。
行為障礙的孩子，雖然難以處理，但是耐心的配合治療，總是有慢慢改善的機會。看著這些孩子，從沒有盼望、沒有未來，到充滿希望，是會很有成就感的。若家中不幸有這類孩童，應儘可能的早點帶來治療，不要想著：放著看看，看其長大一點會不會就自己好起來。因為越早治療，效果越好，往往拖得越久，行為問題越多，就越難以治療。
小明是國小三年級的學生，因為在學校時常因為細故，就威脅恐嚇同學，一出手便把同學打個頭破血流，還不認為自己有錯，甚至老師要管教時，竟然還動手反擊，在家裡，天天毆打其他兄弟姐妹，父母只要管教，就把家中貴重物品摔壞，有幾次還回打媽媽，在學校和老師均束手無策的情況下，老師向家長建議帶來兒童心智科門診接受治療。
起初父母認為小明純粹是品格問題，不認為是病，所以不願意帶到醫院來。但到後來，越來越多學校老師和其他學生家長反應，希望能儘快解決小明的問題，否則大家都要轉學，不敢跟小明同班。抱著一絲希望，小明終於被帶來門診治療。
經過門診診察，小明被診斷出有行為障礙(conduct disorder)的問題。經過長時間持續性的藥物治療合併遊戲治療，目前症狀改善，在學校人緣改善很多，已經沒有主動攻擊別人的舉動，甚至還當選班級的幹部。
根據外國的統計，十八歲以下的男生，大約十六個到六個之中，就有一個有行為障礙；女生的比例較低，大約卅個裡會有一個。也就是說，在一個班級裡，大約總有三四個這類的學生。
什麼是行為障礙呢？行為障礙的人具有下列特點其中的幾項（通常大於三項便算是）：
攻擊他人及動物
(1) 常欺凌、威脅、或恐嚇他人
(2) 常引發打架
(3) 曾使用能嚴重傷害別人的武器
(4) 曾對他人的身體殘忍
(5) 曾對動物的身體殘忍
(6) 曾直接面對受害者而偷竊
(7) 強迫別人和自己發生性關係
破壞財產
(8) 故意縱火
(9) 故意毀損他人財產
詐欺或偷竊
(10) 曾侵入他人住宅、建物、或汽車
(11) 經常說謊以獲取財務或利益, 或逃避義務(即欺詐他人)
(12) 曾在未面對受者的狀況下偷竊價值不菲物品(shoplifting, 偽造)
嚴重違反規範
(13) 經常不顧父母禁止而夜間出外遊蕩, 在十三歲以前即開始
(14) 至少兩次逃家在外過夜(或僅一次, 但相當長期未返家)
(15) 常逃學, 在十三歲以前即開始
行為障礙一般可分為早發型和晚晚發型兩大類。早發型在學齡前就開始出現問題行為， 如和別人打架， 說謊， 偷竊等。這些障礙隨著年齡的增長，越來越加嚴重。到國國小高年級，常常人打架，逃學說謊蹺家，種種的問題行為一一浮現，造成家長和學校更大的困擾。
晚發型則在國小以前和正常的孩子差不多，但到了國中、高中的階段時，便開始出現抽煙，結父壞朋友，逃學蹺家等問題行為。
一般而言，晚發型的行為障礙的結果，要比早發型的要來得好。也就是說，晚發型的行為障礙較容易處理，長大成人後改變回來的機會較大，較不容易演變為日後的反社會人格疾患。
也因此，早發型的行為障礙是我們認為最需要幫助的一群孩子。越早發現，越容易治療。
至於為什麼會有行為障礙呢?
許多人常常會誤會，認為是孩子的父母沒有管教才會這樣，因此，常常這種孩子的父母，承受了許多別人異樣的眼光，感到極端不被了解的痛苦，其實，這是錯誤的觀念。絕大部份行為障礙孩子的父母並非放任不管，而是行為障礙的孩子本來就很難管教，若用管教一般孩子很有效的方法來教，反而會越教越多問題行為出現。也就是說，教導這類孩子，需要特殊的的技巧，而這些技巧，需要長期的訓練和討論，才能慢慢的學會。
另外，研究指出，這類孩童在大腦以及脊髓的血清素分泌過低，如果使用藥物來提升腦中的血清素，有助於減低孩子的衝動行為。
有不少行為障礙的孩子，在演變為行為障礙之前，卻是標準的注意力不足過動症的患者。此類病童也可以使用注意力不足過動的標準藥物──利他能，也有部份治療效果。
目前治療這類孩子的藥物，大多蠻安全的。在醫生所開立的劑量下，鮮少有長期性的副作用，對身體各重要器官如心臟、肝臟、腎臟、胃腸、腦部等等不會造成永久性的傷害，可以放心的使用。許多家長擔心西藥吃多了對身體可能會有不良影響，所以不敢給孩子使用，這其實是多慮了。目前醫療的趨勢，對身體有傷害性的藥品，是能不用就不用。
不過，藥物治療絕對不是唯一辦法。除了藥物以外，在心理層面，首先要改善親子互動，這是行為障礙治療很重要的第一步。
只是要如何改善親子互動呢?
一般而言，行為障礙的孩子和父母親的關係常常十分緊張。孩子總覺得父母總是看他們不順眼，動不動就責備他們；父母總覺得孩子是麻煩份子，不斷的製造問題，看到就頭痛。當親子之間都互相有強烈的負面情緒時，心理的鴻溝只會越來越深。到後來，父母叫孩子往東，孩子一定往西，這又讓父母更加厭憎孩子。
所以，親子關係一旦破裂，要彌補是相當艱鉅的工作，這是很難自行DIY解決的，需要長期的門診治療，調解父母及孩子的心態、觀念、和想法、對事物的詮釋，等到親子雙方的想法改變了以後，開始進行親子間的遊戲治療。用遊戲來改善親子互動，等到建立起較正向的親子互動後，才能夠慢慢的矯工孩子的問題行為。
所以，治療不是單方面的。雖然出現問題行為的是孩子，但是父母的心理也有需要調適和改變的地方。有些家長帶孩子來，認為只要孩子改變就好，不認為自己的教養方式需要調整，通常這種的治療效果有限，孩子或許治療期間有些進步，但治療關係結束後，沒幾個月就復發的機會很大。
最好的方式，是父母積極參與治療的過程，同時把在醫院所學到的行為改變技巧，和心理調適的方法，在家裡實行看看，若做起來有問題，下次來醫院時，再和治療師好好的討論。等到方法學習得差不多了，孩子的情況進步到令人滿意時，便可暫時中止治療關係，或拉長治療期間，從每週一次逐漸延長為兩週一次，三週一次，最後一個月一次，二個月一次，三個月一次。
行為障礙的孩子，雖然難以處理，但是耐心的配合治療，總是有慢慢改善的機會。看著這些孩子，從沒有盼望、沒有未來，到充滿希望，是會很有成就感的。若家中不幸有這類孩童，應儘可能的早點帶來治療，不要想著：放著看看，看其長大一點會不會就自己好起來。因為越早治療，效果越好，往往拖得越久，行為問題越多，就越難以治療。
本文作者：兒童心智科主治醫師 陳建州
