創傷憂鬱但總是不求助、不報警！酒癮患者家庭的家暴防治

單親且年老的母親在長期照顧酗酒的兒子家銘（化名）上感知困頓，並深受他的暴力威脅，雖然家銘已由緊急醫療團隊送回松德住院治療，但母親見到醫療團隊到家裡來看她，一邊眼眶泛紅，一邊說話還是抖得厲害，嫌自己講話沒條理的同時，拉著醫師的手、像怕自己瘦弱的身體要站不穩了，「陳醫師，謝謝妳來看我，可是我不知道是怎麼回事，家銘明明已經不在家裡，但我還是整夜的睡不好，常做惡夢嚇醒，老是夢見家銘又突然很兇的出現在我眼前」。

松德社工在電話中聯絡：傍晚下班了、我們就和楊醫師一起再去看看你們，政昇（化名）母親直說好，但又擔心「我跟政昇父親都在啦，可是就怕政昇每次答應要回家，結果喝酒醉了又不知跑哪裡去，尤其他現在很徬徨」。團隊到時，果然看到老母親苦著臉，老父親則一直把手機貼著耳邊，很專注、很期盼的樣子，但看來手機的另一頭是完全沒有回應，楊醫師說：「你們還好嗎？」，母親說：「醫師，對不起啦…」，然後急得哭起來，醫師：「不要太擔心，我們先坐下來一起談」，父親也趕緊坐過來母親身邊，輕聲說「別擔心，有我在」。這是團隊第四次家庭訪視，面對兒子酗酒失業、現在妻兒因家暴保護令而被社會局緊急安置，這家裡不只母親、每個人都是苦著臉的「受害者」，對於運用「家庭治療（精神醫療中的心理治療技術）」以因應逆境下的疏通家人關係、促進相互間的支持連結，並穩定加害人情緒，非常重要。

在臨床實務上，針對配偶的親密關係暴力、或針對年老父母的虐待情況，常發生在酒癮患者（酒精使用障礙症）的家庭中。依據臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心成人保護組的統計，103年被通報、評定為高危機親密關係暴力及老人虐待、並被放入整個臺北市高危機家庭暴力防治網絡合作機制與處遇的個案數是616案；其中加害人有酒癮、藥癮、嚴重精神病等約占高危機家暴加害人總數的35%。

這些涉及酒精使用障礙症等之精神疾病患者的家庭暴力現象，因更需要整個臺北市政府中精神醫療、社區心理衛生、社福與警政體系等防治網絡單位的密切合作，於是在暴力防治的困難度上相形更高。

臺北市立聯合醫院松德院區於104年執行同時處遇加害人與被害人的「酒癮家庭重建」家暴防治計畫，因鑑於現行家暴防治處遇將加害人與被害人分隔處理、所提供協助與治療也容易切割嚴重，失去以家為整體角度的思考，更未貼近加害人與受害人對家與關係的渴念。本計畫以醫院為基地、緊密與臺北市家暴防治網絡接合下，深入社區、到宅關懷訪視20個酒癮患者及其家庭（暴力受害者），20個家庭中有10個屬於對妻子的親密關係暴力類型，另外10個則為對老父母施暴的老人虐待類型。至104年底計畫結束時，醫療團隊在原秉持的市民精神健康與家庭心理促進執行上有了相當的成果：

(1)增加個案/加害人持續接受醫療的比例：原20案都是社區中精神狀態不穩定、或重複進出精神醫院的個案，但該計畫實施後，20案中有15案(75%)到目前為止仍持續接受醫療並維持精神穩定。而接受醫療的形式包含：門診治療、到宅關懷訪視的居家治療及轉往松德後續復健病房的治療。

(2)下降家庭暴力發生的比例：20案中有16案(80%)家庭暴力的發生顯著下降、或目前為止完全沒再發生暴力。這20案中原有12案是屬高危機個案。

(3)緩解被害人心理創傷及憂鬱情況的比例：20案中有15案(75%)在該計畫團隊介入後，被害人長期受暴所致的憂鬱、心理創傷等情況，獲顯著改善。

(4)增加家屬/被害人自我效能感的比例：在專業團隊的社會支持介入後，一路陪伴與充權他們、並促進他們採取實際解決照顧與關係的議題，20案中有16案(80%)之被害人在計畫結束時能動性與自信心顯著提升。

松德院區精神社工科社工師董秀珠說，深究酒癮家庭的暴力困境，許多仍是因為加害人如忌妒妄想等精神症狀的促發所致，但受害人的心理、情感困境：「不願主動求助」、「刻意的容忍淡化暴力的情況」或「因受暴引發心理創傷所易致的情緒激起、而容易不顧自身安全的與加害人爭執衝突」等，所造成對暴力持續發生與惡化的影響，也是不能忽視的致因。

於是松德醫療團隊的努力，一邊著力增加患者的疾病症狀穩定與自控性，另外則更在於強化受害者的自我保護功能。

尤對親密關係的暴力類型來說，加害人的忌妒妄想症狀等，是促使家暴防治推動困難的主因；忌妒妄想是某些酒癮患者隨長期酒精使用下大腦損傷所致的精神症狀，再者它更可能是患者個人對「失能」、逐漸失卻如丈夫及父親等重要家庭角色扮演、非常低落自尊的心理徵象。

有位病患/加害人鄭先生（化名）縱使在使用精神科藥物的情況下，仍持續存在對妻的忌妒妄想，常在深夜家人熟睡後，強制檢查妻的裸身是否有異，而他認為妻的身體有異，即是她白天與情人幽會的鐵證，15年來妻處在百口莫辯的折磨中。另外辜先生（化名）對妻的精神虐待更甚於直接的身體暴力：失業的他、不斷要求正努力工作擔負家計的妻與之視訊、以證明她身邊沒別的男人；於松德住院期間，醫師在與之的心理治療中，發現他在想打電話給妻前，常先出現一個心理孤單的感覺，於是醫師也進一步對此、鬆動其在「感受-行動」間的慣性鏈結，同時也讓妻在增加對丈夫的理解下，成為願意回應他、鼓勵他朝正確方向改變的人（平常妻對他的來電只有厭煩發火，但這會有更驗證「她果然愛上別人」之妄想的危險），妻告訴他說，「你心情不好，可用其他方式表達，你這樣一直打電話會讓我壓力很大，反而傷我們的感情」。

工作失利或失去工作的信心，是許多酗酒加害人個案的處境，他們常敏感於妻兒的瞧不起，個案許先生常記起妻的怒斥：「許??，你不是男人，你是廢人」。然他們無能體察這怒斥背後、常是妻長期身處丈夫無能改變的痛苦心情。

松德社工師去做家庭訪視時，個案沈先生正包著餛飩，他說「等下小米（女兒，8歲）回來，她會很高興加入我的」，由沈先生的談話顯露對小米的熟悉與關愛：她幾年級、幾點去接她、女兒喜歡參與我等等，判定他清醒時是關心小孩的父親。然面對我們問：這樣看來和樂的家庭，我們怎麼還需要來到你的家，沈先生自尊低落的說：「一切都是因為我沒有錢、我沒有工作」。

像以上沈先生等的加害人，常不免面對往下強制性家暴體系介入，如限制住居保護令或親權剝奪等的核發通過，他們也常在其中感知「他的家」受至摧毀，我們經常以居家訪視、主動關懷的方式，以處遇一時失衡、所致家庭裂解下對個案的不利衝擊，因為一個「失卻社會連結、一無所有」的加害人，其暴力風險是更形增加的。

73歲的母親因擔心不給錢、引發酗酒兒正秋（化名）的威脅暴力，以致只能露宿住家外的公寓樓梯間。然正秋每次出院即用毒，母親對正秋堅持回家、無法聽勸的長期住院，聲淚俱下，但正秋無動於衷，母親說：「我還能活幾年，我死了之後，你要怎麼辦…你哪裡還有家啊」。

許多年老母親都是這樣的困難要求兒子改變，甚至對警察與家暴社工的介入感到遲疑，當仔細聆聽，發現她們責怪自己沒能照顧好兒子、擔任「好母親」角色的心理意義，總凌駕於自己對暴力的恐懼害怕；而這種被害人在自己「究竟是保護者、還是受害者」間非常混淆的情況，在10個老人虐待類個案中的年老父母身上特別顯著見到。

受暴的年老父母憂鬱情況，顯著高於另組親密關係暴力的妻子們。他們常談及自己的無法快樂、更無能為未來抱持起希望感、甚至覺得自己的一生很失敗。而他們的不求助、不報警，停留忍受在長期的暴力關係中，或許正源自於她們的憂鬱與失去能動性。

在親密關係暴力組中也有像上述老母親們一樣忽視自我安全福祉的受害者。有位妻子長期忍受著暴力；受到丈夫恐怖攻擊後，丈夫住院了，妻卻像「機器人」一樣日日的幫丈夫當班、怕他丟失工作。她不委屈害怕嗎？當團隊家訪時，她的表情愁苦、眼眶泛紅，但即使重述受暴的過程，仍否認任何的恐懼害怕，因為我們發現「關於她自己」始終不是重點，縈繞在她心中的唯有對丈夫與對家的掛念。

總合以上，該計畫－酒癮家庭重建的推行，在104年提供了社區中高危機家庭暴力之酒精使用障礙症加害人及其家庭，超過1,500小時的住院中精神評估治療、增進病識的個別認知心理治療、家庭治療以及精神科緊急醫療、居家治療或家庭訪視等。

該計畫常在開案初期，訪視案家，運用精神醫療中的系統性家庭治療技術，希冀在一開始即建立起與案家的正向連結，因為唯有被允准接納的進入，才有往下與案家進行工作的可能；並且唯有居家訪視、可由直接的評估觀察，了解暴力所發生的真實的物理空間配置情況，有些空間方面的訊息不見得會在家屬被邀請到醫院時會被注意評估出來。

如有案家身處萬華地區的市場地區，環境潮濕陰暗且狹窄，在團隊要上樓訪視這位獨居的老母親，走樓梯的過程，都有看不清階梯而摔倒的擔心，那緊急時如何逃離呢？因此在進入案家後，將同時著重與社區家暴防治網絡各單位的合作，比如聯繫家暴中心及家防官協助母親申請保護令、及加強訪查約制加害人、拜訪里長鄰居協助母親改善樓梯光照亮度等等。

當家暴防治的力量，強勢進入家庭，以即時執行對受害者的安全防護任務時，對案家、對加害人甚至是對受害者的主觀感知，常都是種非能自控下的家庭崩解，這對許多家庭與成員來說，是極度受創的經歷，他們雖然在暴力關係中感受痛苦，但事件的將他們帶往家庭的崩解與分離，也是他們一時不知所措的事。於是家庭治療的重要，在於維續「風雨飄搖」中仍有的關係穩定與對話性，以支持個人能在串起過往與現在的同時、清晰檢視未來方向的增加自我統合，並增加逐步重建滿意關係的理想實踐。

最後，我們相信家暴防治處遇的有效性，應建立在回歸病患、家屬所深切關注的家庭關係的重建之上，更要運用喚起重建家庭的盼望，來促進加害人接受醫療與控制酒精，以及受害人的求助意願；於是我們見到計畫執行過程中，有許多的加害人/病患願為家庭重新團聚而住院戒癮、因為孩子的緣故而吃藥、控制疾病。更有母親，在一開始深陷在對兒子的懼怕，但後來發現住院治療、好好吃藥後的兒子，逐漸好轉、像變了一個人一樣，還會跟母親說感謝及自己對未來的想法，母親因此整個人也跟著起了變化，因為她們有了重新的盼望，她們堅定的要求兒子：我要你繼續好好的接受醫院的治療、維持穩定。