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女性愛滋病毒感染VS人類乳突病毒

隨著國民健康署子宮頸抹片篩檢的推行,早期發現並早期治療,使得目前子宮頸病變的防治已達到相當成果。近年來發現人類乳突病毒(Human papilloma virus, HPV)與子宮頸癌的密切關係,進而成功研發人類乳突病毒疫苗,使子宮頸癌的預防更向前跨進一大步。台灣於76年間發現首例女性人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)感染個案,根據流行病學統計,女性感染HIV個案數逐漸增加,其衍生的相關問題也越來越重要。因此本文將簡要討論與女性HIV感染病人有關的人類乳突病毒感染與子宮頸病變等相關問題。

人類乳突病毒主要經由性行為接觸傳染,可分為高風險與低風險型。比較常見的低風險型人類乳突病毒為第6型與第11型,感染後可能引起生殖器疣(俗稱菜花)或輕度子宮頸上皮細胞病變;而高風險型人類乳突病毒則可能引起子宮頸癌,其中第16型及第18型人類乳突病毒與百分之七十的子宮頸癌有關,其次則為第31型、第45型。在台灣,第52型及第58型是除了第16型與第18型以外較為常見的型別。在免疫健全的婦女,大部分人類乳突病毒的感染都是短暫的,沒有明顯症狀而且會自行痊癒,只有少部分的持續性感染會造成子宮頸上皮細胞病變,更少部分才可能惡化成為侵襲性子宮頸癌。

然而研究顯示,HIV帶原婦女感染高風險型人類乳突病毒的盛行率與持續性感染的機會比較高。在HIV帶原婦女的子宮頸檢體中發現有人類乳突病毒感染約為一般婦女的2-3倍,而發生子宮頸上皮細胞病變、生殖器疣及肛門上皮細胞病變的機會是一般婦女的5倍。HIV帶原婦女的子宮頸上皮細胞病變或子宮頸癌相關的人類乳突病毒型別也跟一般婦女有所不同,常見為第16、33、58、62、72、81型。HIV帶原婦女會發生同時有多種型別人類乳突病毒感染的機會也比一般婦女高。目前推論,這可能與免疫系統受抑制有關聯。

子宮頸癌常見的症狀是性交後出血,陰道不正常出血,或惡臭的陰道分泌物,如果侵犯到子宮旁組織或骨盆側壁的神經時,則會有坐骨神經痛、下腹痛,及因腫瘤壓迫輸尿管而造成腎盂積水。子宮頸癌於1993年被列為是確認成人免疫不全症候群(AIDS)的診斷之一。在人類乳突病毒感染盛行的地區,子宮頸癌可能是HIV帶原婦女最常發生的相關癌症。整體而言, HIV帶原婦女發生的子宮頸癌通常以晚期症狀來表現,治療後較容易復發,且存活率也較低。

一般在進入使用抗愛滋病毒療法(HAART; highly active antiviral therapy)後,免疫不全症候群的致死率下降,治療效果令人滿意。但HIV帶原婦女的人類乳突病毒感染與相關子宮頸疾病(包括子宮頸癌)並沒有因為使用HAART而減少。目前對於此現象的形成機制並不清楚,卻是提醒我們更應注意HIV帶原婦女因人類乳突病毒感染所衍生的各種問題。

美國疾病管制局建議,婦女於確定受到HIV病毒感染時就應接受子宮頸抹片檢查,若結果正常,則須每6個月進行抹片檢查,若連續兩次呈現正常結果或從未出現異常結果,可於每年進行抹片檢查即可。若抹片報告有發炎或非典型細胞,則須每3個月進行抹片檢查。若抹片報告是子宮頸細胞病變或持續呈現非典型細胞,則需進行陰道鏡檢查。若HIV帶原婦女的子宮頸病變是輕度時(LSIL或CIN1),根據追蹤報告顯示,每年約有14-22%可能會進展為更嚴重的子宮頸病變,特別是較低CD4(表面抗原分化簇4受體)細胞數目或感染人類乳突病毒第16、18、33型的婦女。

由於演變為重度子宮頸病變的機會不高,因此對於患有輕度子宮頸細胞病變的HIV帶原婦女,其處置方式以定期每三個月抹片追蹤為主。如果是中度及重度病變,則建議做子宮頸圓錐狀切除。在一般的婦女,進行切除子宮頸細胞病變手術後,超過百分之九十的病人可達到完整的治療效果,避免子宮頸癌的發生。但是在HIV帶原婦女,進行子宮頸圓錐狀切除後,卻有較高的疾病持續率或復發率,在免疫功能嚴重受損的婦女,三年復發率甚至高達87%。因此,患有中、重度子宮頸細胞病變的HIV帶原婦女,在進行圓錐狀切除手術後,仍應積極追蹤以儘早發現復發情形。

至於侵襲性子宮頸癌時,決定最佳的治療方式前必須考慮很多因素,包括腫瘤大小,病人年齡及整體健康狀況等,醫師及醫療團隊會依不同期別建議手術、化學治療、放射線治療或化學治療合併放射線等治療。不過,若是HIV帶原婦女的子宮頸癌治療後,較容易復發或呈現持續性疾病,且存活率也較低。

目前仍不清楚人類乳突病毒疫苗對HIV帶原婦女是否有益,但 HIV帶原婦女罹患子宮頸病變或子宮頸癌相關之高風險型人類乳突病毒型別的比例與一般婦女不同,因此現行疫苗(主要針對第16型和第18型)在HIV帶原婦女的效果需要進一步研究評估。人類乳突病毒疫苗屬於預防性疫苗,若婦女能在未受到人類乳突病毒感染前施打,預期所獲得的效益最大,又愛滋病毒最可能的傳染途徑也是性接觸,因此在醫療資源貧乏、子宮頸抹片不易執行且患者配合度不佳的地區,全面於少女可能發生第一次性行為的年齡之前施打人類乳突病毒疫苗,或許可以收到較理想的預防效果。
本文作者:國泰綜合醫院社區護理組婦癌個管師 陳淑怡、產科主治醫師 陳宇

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