59歲曾先生是一位旅遊業的業務經理，因常年帶團出國旅行，飲食不正常，早在7~8年前就被家醫科醫師告知有嚴重的高膽固醇血症，需要吃藥治療及飲食生活作息正常。但是業務上的需要應酬在所難免，身不由已，有一天晚上當他吃完晚餐後，他突然覺得左側肢體麻木不仁，而且講話不流利，他的太太發現不太對勁，馬上把他送到醫院作處理。急診部醫師檢查後認為這有可能是「中風」，所以馬上安排電腦斷層來確定，結果出來了，很不幸的曾先生電腦斷層顯示，他的頭部右側大腦視丘部位有一個體積還不太小的腦出血，神經內科及神經外科會診後，認為出血的位置太深且曾先生的意識並無大礙，所以決定先內科治療觀察。
腦出血是否與腦中風不同?!
腦出血其實(在大多的案例中)應把它放在腦中風中，腦中風有時候也會變化成腦出血，而腦出血的原因有很大部份是源自腦中風而來(腦中風是因，腦出血是果)。為何如此說呢?台語所說的「斷腦筋(腦出血)」在腦部斷層中看到的多是一球白色的血腫，它的原因很多，但如果用倒推法去追查其原因，超過70%以上是因為腦中風而造成的，腦中風在初期時因血管阻塞，血液不通，這時受到阻塞的細胞急需血液的滋養，由其他地方吸引血液過來，但這時因血管壁的抽吸功能不穩定，容易造成吸引過多的血液至阻塞的地方，而造成氾濫成災，而出血這是一個過渡的過程。而在這一時期，常常會造成血壓不穩定，而使病人的病情(神經學症狀)變化很大。
所以簡單的說，如果我們遇到一個腦出血的病人，如果他(她)有一些慢性疾病且並無一些家族遺傳病史，我們一般需把它當作「腦中風」來處理，一般民眾常常會受到血腫的大小而驚恐，其實並不需要這樣，腦出血的病人在醫院其間需積極查明造成出血(中風)的原因(如安排血液檢查，血管超音波心臟相關檢查等)，而不是把住院當緩和(安定)時間。而出血住院、出血出院，而不知道病因，造成下一次的再次出血，再當病人的積極復健治療使其神經學症狀在短期間恢復也是同等重要。雖然出血後血壓的起伏較大，但此時的復健治療，仍然不可以停止，因為有醫學報導指出腦出血/腦中風後六個月內是神經學症狀恢復黃金時期，病人要好好把握這段期間來作運動，以減少不必要的後遺症。
關於高血脂症/膽固醇血症腦出血後之處理
現代人因吃的好，工作上交際應酬不可避免常會造成血中的「垃圾」--膽固醇堆積在血中造成大血管/小血管阻塞，這種情況可造成全身的血管阻塞，而在神經科最常見的即是腦血管中風。這時候醫師就會建議病人去驗血看一看膽固醇高密度膽固醇、低密度膽固醇是否高或低，故名思義，高密度膽固醇是好的，膽固醇有保護人體的作用，相反的低密度膽固醇是不好的，會造成人體身體發炎，造成血管阻塞。如果驗血的結果數值太高(太嚴重的話)，一般醫師會建議除了飲食控制外，要服用statin(史達丁)的藥物，這是一種會使「好的膽固醇」升高的藥物，statin是號稱21世紀的「神藥」，因為根據醫學研究它除了有上述的降血脂之功效外，它還有抗發炎、抗自由基等其它對身體有益的功能。
在醫學上「好的膽固醇」與「壞的膽固醇」就像是天平的二極各有它的功能與影響力，statin在醫學上有案例報告，如果服用太過(低密度膽固醇、壞的膽固醇)降太低的話，病人會有出血(腦出血)的危險性，在臨床治療中，如何定義”低”其實都是有一個客觀的數值來當指引。只能依據每個病人的情況不同而治療菜單不同，我們回到我們的案例曾先生的情況，他有腦出血但他又有高膽固醇血症，他是否適合用statin的藥物呢?他的情況真是醫學上的困境，如果醫師不用它，病心的膽固醇就會越來越高沒有處理，病人的根本問題沒有解決，相反的，如果用了，但是病人有腦出血的基本問題，用了statin後是否會增加出血的危險性呢?這個問題其實已在腦神經(中風)醫界爭論了一陣子，但至今仍無定論。
因為這中間治療的開始時間、治療多久、降膽固醇至多低才算成功，都是”醫學治療的藝術”因人而異而需訂制的個人套餐，以一般大多數醫師人接受的準則”以病人在出血後二個星期後病人的情況穩定為準則才開始治療，但要隨時注意病人的臨床症狀變化，隨時抽血檢查血脂濃度，以不降太低為原則。總之這一部分仍處於灰色地帶，病人與醫師要溝通治療的計劃來治療它。
通血路藥物，用於腦出血的病人
曾先生經過一系列的身體檢查，除了上述的高血脂症外，並無合併其他的慢性疾病，那我們是否應該要開一些”通血路”藥來預防二次中風/出血呢?答案是是的，但建議是等病情穩定些許後才使用。一般”抗血路”藥物可分為(1)抗血板藥；(2)及抗凝血劑，對於抗凝血藥物，一般使用後再次出血的風險性太高，一般是不建議或需與病患/家屬密集溝通利害得失之後才使用，在年齡過大或有易出血體質者也不太建議，相反的抗血板藥(如阿斯匹靈Aspirin)安全性較高，使用起來或在出血患者長期使用”比較”上沒有風險，腦出血與腦中風之治療其實大同小異，病患及家屬其實不必太過驚恐。
“出血大小”的追蹤
曾先生在住院後就一直有在神經內科門診追蹤約2個月後，神經內科醫院為他安排再一次的腦部斷層檢查，來看血腫塊大小是否有面積變小且也沒有其他合併腦部缺血的病變血脂肪指數也漸趨正常。一般腦出血後建議3~4個月作腦部影像學檢查，其目的是提供出院的腦部基準值資料，同時也可藉此一機會讓醫師與病患家屬有一次機會見面，當面討論日後照顧問題。
關於神經學症狀後遺症及復健大小事
曾先生在神經科門診的追蹤期間，也遵照神經內科的建議去復健門診處理步態不穩及肢體麻木的問題，對於其他病人而言，肢體無力、顏面歪斜、大小便不能自由控制，語言說話問題，甚至性功能問題等都有可能是腦出血患者的最困擾的神經學後遺症，說實在的大部份的患者在中風/出血後”心都會變的很急”希望能在最快速的時間恢復而能回到工作單位，這一點醫師也能了解，但畢竟神經學症狀的恢復與其他的醫學問題不同，這怎麼說呢?
神經學的症狀恢復基本上都很慢，需要長期治療，因為一旦腦部損傷後需讓腦部組織穩定，由其他未受影響的組織來替代。原有受到傷害組織的功能(腦部組織不能再生，一旦死去則不能復活，而是由臨近的組織來取代原有的功能)都需要花上2~3個月以上的時間，而不是用”天”今天吃藥明日就會好來計算。這就是為什麼很多病人，治療到最後常會失去信心，或不規則服用藥物，或去找偏方迷信”一日見效”之方法，或是憂鬱症都產生而自暴自棄的原因。腦部組織在恢復時沒有時間表，它不像其他醫學有個客觀且有時間表性的恢復，這也是常常神經科醫師不能給患者/家屬一個明確的答案說3個月內、6個月內或一年內某某功能(神經系統)會恢復時原因，話說如此，積極的復健與主治醫師的溝通仍是需要的，尤其是有些患者其子女都在外工作要與子女每日相陪的日子不多，如果又有腦中風/出血的情況要每日積極作復健的機會不多，或配合性不高或又因種種原因造成身體感染，而再次住院終造成死亡，這種情況屢見不鮮需甚防。
腦出血並不可怕，它就像腦中風一樣需要查出原因，千萬不要出血住院、出血出院而使病症一再發生。
本文作者：彰化基督教醫院神經醫學部中風中心主治醫師 林志明
