下背痛之腰椎手術治療面面觀

下背痛在門急診很常見，在此將重點放在因脊椎病變所產生的下背痛上，進而討論脊椎手術的進展。下背痛有時會合併有神經根受到壓迫的症狀，亦即會有大腿、小腿和腳麻痛與下肢無力情形。文獻報告指出，國人約有60~80%的人一生中會經歷下背痛，其成因很多，此僅就神經外科門診最常見的提出討論，包括腰椎椎間盤突出、腰椎退化性關節病變合併神經根病變、腰椎滑脫合併神經根病變。

下背痛的處理首重正確診斷，這可從下面幾點著手，來作鑑別診斷：

病史：

下背痛發作之時間有多久？誘發因素為何？有無外傷或運動傷害？是否長期不良姿勢？疼痛時緩解之因素？工作或白天是否較痛？有無其他症狀，如血尿、腹痛、經期、懷孕或骨質疏鬆等？

理學檢查、神經學檢查：

疼痛位置在何處？疼痛是否往大腿、小腿、腳背延伸？疼痛之分布是否屬於腰椎神經根之支配範圍？神經根支配之肌肉力量是否減弱？肌腱反射是否正常？是否影響排尿或排便之自主神經系統？

肌電圖和神經傳導檢查：

提供功能性檢查，根據細針在肌肉內或神經間電位變化和傳導速率，了解神經或神經根之病變。

影像學檢查：

X光檢查：可評估脊椎骨之退化，有無脫位或鬆動，或是骨折；脊椎電腦斷層掃描：可提供脊椎骨之解剖結構；脊髓攝影：根據顯影劑在脊髓腔內之流動，觀察神經根之病變。

磁振共振造影：

對於軟組織之細節極為清晰，可說是目前診斷神經病變最佳工具，但容易受金屬之干擾。

根據詳細檢查後，要仔細判讀，然後下結論，做正確的診斷，與病人和家屬討論病情，選擇最好的治療模式。

接下來要談的是常見的腰部椎間盤突出症，由於椎間盤周邊的纖維環破裂，導致中間的髓核向後突出，刺激周圍的神經末梢，而產生局部下背痛，一開始多只有單側疼痛，若壓迫到神經根則會引起坐骨神經痛，此時疼痛或痠麻的感覺，往往會延伸到小腿或足部。在年輕人引起下背痛、甚至導致坐骨神經痛的疾病中，本病占很大比例。

剛開始時，多半是抬重物或每一特定動作突然發生背部劇痛，患者多認為是閃了腰，休息幾天就沒事，但疼痛卻慢慢地由下背部擴散到臀部，大腿外或後側，甚至延伸到小腿或足背或足底部。

對於椎間盤突出症的治療，可先使用藥物與物理治療，但對保守性治療反應不良，或有大小便失禁等神經壓迫症狀，就應考慮脊椎外科手術治療，目前手術治療模式，有傳統腰椎間盤切除手術、顯微腰椎間盤切除手術、內視鏡腰椎間盤切除手術。腰椎間盤切除手術後的空間，可選擇人工椎間盤來填補或使用鈦金屬支撐物來填充。

內視鏡腰椎間盤切除手術是未來發展趨勢，是很不錯的另一種選擇，有以下優點：只需局部麻醉，免去全身麻醉的危險及不便，傷口僅約1公分，不必拆線，不必切開肌肉，不必做椎板骨切除，維持正常脊椎穩定性，手術時間短，不到一個小時，術後沒有劇烈疼痛，不必打止痛針或做嗎啡疼痛控制，術後可自行走下手術台立即行動，不必整日臥床或插尿管，不必穿背架，恢復時間明顯減少。可安排門診手術，不需住院，但這種手術方式也有其限制與缺點。本科也積極發展這項手術技術，並已有相當成果，為病患提供更好的選擇與治療品質。

再來談談年紀較大者較常罹患的腰椎退化性關節炎，因為老化過程、不當過度使用、或先前有外傷所造成，病患休息太久或運動太久都會加重症狀，往往一大早起床就會有明顯下背疼痛與僵硬感。

腰椎退化性關節炎，起因於脊椎的老化，俗稱長骨刺，關節周圍韌帶和脂肪層也因長期關節炎造成纖維化而變硬或增生，原本專司保護神經的神經孔構造，因為骨刺增生與黃韌帶肥厚，導致神經孔變狹窄，壓迫坐骨神經根造成坐骨神經痛。這時病患不但腰痛，還伴有下肢麻木感，嚴重者還會有下肢無力、抽筋或走不遠的現象，X光檢查可看到腰椎關節面及椎間盤旁骨刺增生的情形。

治療上通常可先使用消炎止痛藥、物理治療來控制或緩解症狀，若經積極保守治療無效，可考慮外科手術治療。在手術考量上，最重要的就是徹底的神經減壓，手術中若發現有脊椎穩定度受到破壞，可考慮以內固定物來重建，做融合手術。

最後談到腰椎滑脫合併神經根病變，常是因為韌帶或骨頭退化所造成椎體間的滑動與位移，因而壓迫到神經根，治療目標是神經的減壓與脊椎正常解剖結構的重建，常需要使用鈦金屬內固定器來幫忙達到椎體融合的目的。