中文摘要：
許多安寧療護醫護人員的臨床心態似乎未經嚴謹的思考，其中包括常見的服務事項，如本論文探討的：「疼痛控制與疼痛護理」、「按摩浴缸與洗澡」、「美足護理效用之探討」、「安寧療護之臨床心態」、「管理規則不合人性與倫理」。心態上的謬誤所造成的各種不合人性的醫護服務模式，對病人和家屬而言，這是必須親身領教，有時難免要因此而受苦的。
現代醫療體系強調「以病人為中心」的照護模式，可是醫院的管理規則強迫安寧病房一體適用，直接衝擊到安寧療護的基本精神：「尊重病人的自主權、尊重病人的個別差異」，必須從倫理與學術的基本面去翻轉臨床現實上「以管理為尊」的管理者心態。醫護人員一向是理性思維，某些理性上不合邏輯的心態必須用理性論述去推翻，所以我試圖以現象學的分析方法進行檢討。
英文摘要：
In hospice care service, many doctors and nurses is seldom thinking about clinical attitude and manner, that included some common items of service like: nursing care for pain control, bath with water jets in bathtubs（Jacuzzi）, ”beauty-feet” nursing care（treatment of the feet）, clinical attitude and manner of hospice care, the sub-human and unethical management rules. Some inappropriate manner in hospice care clinical service made patients and families feel suffering and painful.
Modern health care systems emphasized “patient-centered care model”, but the management rules included hospice care unit, that impacted principles of hospice: respect autonomy and individual differences. We need to change the rules of all manager by using ethical and academic thinking process. Some illogical and irrational manner must change with rational discuss, I try to use analysis of phenomenology to review and improve clinical manner of hospice care.
中文關鍵詞：
疼痛控制與疼痛護理；按摩浴缸洗澡；美足護理；安寧療護的臨床心態；「以病人為中心」的照護模式。
英文關鍵詞：
nursing care for pain control，bath with water jets in bathtubs（Jacuzzi），
“beauty-feet”nursing care（treatment of the feet），
clinical attitude and manner of hospice care，patient-centered care model。
問題意識與重要性
筆者在台灣安寧療護臨床服務經驗超過十五年，發現許多安寧療護醫護人員的臨床心態似乎未經嚴謹的思考，其中包括幾個常見的服務事項，如：疼痛控制與疼痛護理、用按摩浴缸幫病人洗澡、美足護理，延伸到醫護人員的基本心態，以及管理規則所造成的各種不合人性與倫理的醫護服務模式。
這在多數沒有在安寧療護臨床服務的生死學與生命教育學者專家而言，是無從查知與無從探討的，但是對病人和家屬而言，卻是必須親身領教，有時難免要因此而受苦的。由於醫護人員一向是理性思維，某些理性上不合邏輯的心態必須用理性論述去推翻，所以我試圖以現象學的分析方法進行檢討。
現代醫療照護體系強調「以病人為中心」的照護模式，追求「實證醫學」與「實證護理」的理性本質，可是醫院的管理規則卻強迫安寧病房一體適用，直接衝擊到安寧療護的基本精神：「尊重病人的自主權、尊重病人的個別差異」。
如果專家學者不從倫理與學術的基本面開始探討，去翻轉臨床現實上「以管理為尊」的管理者心態，有良心的安寧療護專業人員就被迫不斷要去挑戰管理規則，最後的下場難免會淪為管理階層眼中的黑名單。
研究方法
採用個人在安寧療護服務十多年的臨床經驗所面臨的問題，並蒐集在安寧病房的田野筆記當成參考文本，進行現象學考察與分析。
現象學方法應用在護理或臨床倫理已有一段時日，常常有臨床研究者誤認現象學方法（現象學還原）即是質性研究。一般田野觀察往往只著重現象的記述，以為紀錄更多的細節與對話，現象的結構即可自然呈現。但這種方式僅只是在主觀想法的紀錄與客觀解釋方案選擇間跳動而已。
因此在臨床情境裡，個人往往以主觀想像來聯結自身，或以有利的管理方式來合理化自身的行為，構成一些臨床上看似合乎邏輯的奇怪心態。另外純粹以學術方式談論的學者們又往往脫離現實處境，偏離胡塞爾回到事實本身的目的，反以還原到他們習以為常的學術術語裡以尋求信仰為樂。
本文採取的現象學的方法，則以貼緊臨床才能生產的現實，揭露管理心態於臨床上的不當運作的有效性結構，並指出其來源與安寧療護的本質基本上是相違背的，藉此期許回復至臨床倫理的基本現實。
研究發現
本來筆者打算參考余德慧教授的《臨終心理與陪伴研究》一書，以筆者的碩士論文《病情世界的多重現象分析》做為文本內容進行延伸的心態探討，並且試圖仿效學術論文慣用的口吻進行分析，以較為深奧難懂的長句做為文章的主體，來寫下研究發現。
不過，最後筆者決定改用通俗淺顯易懂的方式，讓所有的安寧療護臨床現象直接呈現、各自表述，來凸顯臨床心態現象以及醫護人員的思考與行事邏輯。
壹、疼痛控制與疼痛護理
「一般病房是積極治癒（cure）疾病，安寧病房不講求治癒而改為照顧（care），症狀的緩解與控制變為主要目標。找出病因，改善病因，為病情再做些努力是醫護人員的天職。
但是如果症狀已無法再用任何醫療方式控制，連安適都變得不可能，那麼醫護人員還能夠做什麼？醫護人員的存在還有什麼樣的可能？這是必須去思考跟調適的。」（小莫田野筆記）（許禮安，2005b）
「醫生說這是含嗎啡的綜合止痛藥水，雖然藥瓶上寫每四小時一次，但我父親都是在痛到非常不舒服到了極點的時候才服用，通常是在入睡後，吃了安眠藥仍然痛到醒來時。
我猜想父親擔心，以後要靠藥物來麻醉自己，因為父親的神經內科主治醫師建議：最好是不需要靠藥物來減低疼痛，我想這也是父親非痛到不行才考量服用藥水的原因吧！」（許禮安，2005b）
一、醫師不會做疼痛控制是違反醫療倫理
根據「醫師法」第21條：「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」以及「醫療法」第60條：「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」
臨床醫師認如果為末期病人處於危急狀態，無論是醫師依其專業能力，或醫院、診所依其人員及設備能力都不足以救命與治病，那就按照法律條文必須立即「採取必要措施，不得無故拖延」，去進行醫療的第三任務：解除病人的痛苦，努力做好疼痛控制與症狀控制。
所以臨床醫師用這樣錯誤的觀念去誤導病人與家屬，其實已經違反醫學倫理的行善與不傷害原則；假如臨床醫師對於病人的痛苦，竟然不願意立即給予或不會開立適當的止痛藥物，甚至可能已經違反「醫療法」與「醫師法」。
二、護理人員不懂疼痛控制會拖累自己
根據「護理人員法」第26條：「護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。」法律明定護理人員針對危急病人，除應立即聯絡醫師之外，必要時得先行給予緊急救護處理。假如末期病人的疼痛被認定屬於危急狀態，那麼即使連絡不到醫師，護理人員仍應該立即給予疼痛護理，才合乎護理倫理與法律精神。
疼痛控制與疼痛護理是安寧療護服務中的最優先事項，既然認為已經無法治病救命，對於末期病人理應優先解除痛苦。不過，臨床護理人員多半認為責任在於主治醫師，並未察覺到自己可能違反護理倫理，甚至違反「護理人員法」，更極少察覺到自己可能會遭受連累而增加工作量。
當病人未得到妥善的疼痛控制時，特別是在過去的年代裡，如果家屬要求不可告知病情的病人，醫師通常會顧左右而言他，為避免被病人詢問病情，除固定每日一次的查房時間之外，醫師會盡量三過其門而不入。但是病人與家屬會一直按叫人鈴，而必須去應答的是護理人員。
大多數的護理人員經常抱怨連連，並未醒悟自己無法置身事外，而且脫離專業人員的思維模式。理智的思考之下應該會發現抱怨是無效的行為，並不能對事情產生正向的結果，也無法減少自身的工作量。真正的行動方案應該是設法去刺激醫師改善，先決條件就是護理人員自身必須對疼痛控制有基本的認識。
三、護理人員為何會間接處罰自己？
護理人員因為不懂疼痛控制基本觀念，會連累自己增加工作量，變成一種間接的處罰，最常見的兩個臨床實例，筆者稱之為疼痛控制的護理絕招。
（一）給藥時間點不對！
我們知道學理上藥物有它的有效作用時間，因此開立止痛藥物應該是每間隔幾小時就必須給藥，在前一劑量的藥效消失之前，就要給下一個劑量的止痛藥。有經驗而且符合學理的止痛藥給藥必須是「Q幾H（每幾小時一次）」。例如：嗎啡的藥效是3-5小時，所以一般給藥方式就是Q4H（每4小時一次）。
一般醫師習慣開立TID（一天三次）或QID（一天四次）給藥，可是護理人員TID給藥的時間點是9AM-1PM-6PM，，QID給藥時間是9AM-1PM-6PM-9PM（依各家醫院內部作業規定而稍有差異），專業人員應該要看得出這種方式不合邏輯而且不合學理。
因為，假如晚上九點給藥的藥物可以持續作用到早上九點，那一天根本就只要給兩次藥物即可。但是，假如該止痛藥物沒辦法持續作用到十二小時，那病人一定會在半夜藥效消失時痛醒過來。因此，最先倒楣的就是病人，接著會有事的是大夜班的護理人員，然後就是值班醫師要被叫起來處理。所以如果不在白天就提醒主治醫師改醫囑處方，那其他人等於接受連帶處罰。
假設該止痛藥的藥效只有六小時，而醫師的本意是每天平均給四次，卻寫成QID，護理人員核對處方看到QID，卻不去提醒主治醫師改成Q6H（給藥時間點6AM-12-6PM-24）。那麼，病人每天晚上九點服藥後入睡，大約會在凌晨三點痛醒過來。
然而，大多數護理人員輪班都會上到大夜班，不在事前提醒主治醫師，會造成惡性循環增加自己的工作量，只能用抱怨「都是主治醫師不會開止痛藥」來宣洩情緒，卻不去思考改善方案，顯然違反專業人員「指出問題點—找出解決方案」的思考模式。
（二）不知道預防副作用，會害自己要去挖大便！
嗎啡的主要與最常見的副作用是便秘，可是臨床上醫護人員最擔心的副作用卻是呼吸抑制。雖然呼吸抑制的發生率不高，可是就像是搭飛機害怕遇到墜機一樣，醫護人員對於使用嗎啡常有莫名的恐懼，對於最常見的副作用便秘則經常掉以輕心。
對於疼痛控制與症狀控制有經驗的安寧療護醫護人員，都知道使用藥物的同時就必須事先預防其產生副作用。嗎啡其實是最強的止痛、止喘、止咳與止瀉藥物，因此一旦用上嗎啡就必須同時給與軟便劑或輕瀉劑，以預防很快隨之而便秘問題。可是有部分醫師並不在意或甚至疏忽，導致病人嚴重便秘之後，才會給與瀉劑或是要護理人員去幫病人挖大便。
如果護理人員一開始看到醫師醫囑處方開立嗎啡，而沒有同時開立軟便劑或輕瀉劑，但卻不去提醒主治醫師注意，那麼，病人會因為便秘痛苦而最先倒楣，接著會有事要忙的是護理人員，因為挖大便是護理人員的工作。護理人員通常會抱怨說：「醫生只會出一張嘴巴！」所以不事先提醒主治醫師加開醫囑處方，那護理人員就必須忍受增加工作量的連帶處罰。
四、疼痛控制的思考邏輯與行為邏輯
筆者去南部某醫學中心對加護病房的護理人員講課時，我問：「你們通常手上同時照顧兩位病人，請問甲病人痛8分和乙病人痛3分，哪一位比較痛？」她們立即回答：「不能比較。」我繼續問第二個問題：「那甲病人痛8分和乙病人痛3分，而且同時痛起來，請問你先幫誰打止痛針？」答：「當然是甲病人。」
理智的知識讓大家知道疼痛指數不能跨病人做比較，只能同一位病人和自己前後比較，可是一旦遇到跨病人的狀況，幫病人打止痛針的行為還是必須要有先後順序，於是行為邏輯就會違反思考邏輯。可見得即使是加護病房的專業護理人員，行事邏輯不一定符合思考邏輯，甚至還可能會自相矛盾或衝突。
國際護理學界近年來一直在提倡「疼痛（pain）是第五個生命徵象（vitalsigns）」的觀念，不過這個觀念似乎有自相矛盾之處。醫護人員應該都知道：徵象（sign）是客觀的，而症狀（symptom）是主觀的。疼痛本來就是症狀而不是徵象，想把疼痛變成生命徵象，根本上是不合邏輯的。
前四個生命徵象都是客觀而且可以測量的，包括體溫（T：Temperature）、心跳（P：Pulse）、呼吸（R：Respiration）、血壓（BP：BloodPressure）。然而，疼痛是主觀的，根本上是無法測量的，我們為了方便評估，製作了疼痛量表，可是就無法像體溫、心跳、呼吸、血壓這樣可以用來比較不同病人，甚至在同一個病人身上比較都可能不太準確。
再者，生命徵象可以在病人不能主動反應或回應時測得，例如，病人睡著或昏迷。疼痛評估則必須病人意識清醒而且願意回應才行。生命徵象是醫護人員這邊就可以單獨測得數字，完全不需病人出力；但疼痛評估則絕對要依靠病人主動算分數然後告訴我們。即使後來發展出看病人的臉色就可以評估疼痛指數，其參考價值不如生命徵象那樣精確。
那麼，為什麼國際醫護界都想要把疼痛列入第五個生命徵象呢？
筆者個人認為：前四個生命徵象基本上是治病和救命的評估工具，然而疼痛評估卻是提升生活品質最主要的指標。因此把疼痛列入第五個生命徵象是有象徵意義的：解除痛苦應該與治病和救命並列，成為醫護界必須遵行及重視的目標。
我們可以由此觀察發現：醫療體系的重大任務將逐漸移轉，不再只以客觀數字為滿足，而必須同時兼顧到病人主觀的感覺。
五、對疼痛評估執行方式的建議
現階段台灣醫療體系的生命徵象記錄單（TPRsheet）裡面，並未把疼痛評估列入內容，護理人員必須另外記錄疼痛評估單張，所以如果想要把疼痛當成第五個生命徵象，就必須規定疼痛評估單張與生命徵象記錄單同等重要。
過去常聽護理人員說：「我們是by醫師的order做事（byorder按照醫囑）。」有次筆者故意問護理人員：「請問如果我在醫囑單上開立：DC（取消）跌倒評估和壓瘡評估，你會不會按照我的醫囑執行？」護理人員想了一下說：「不行，因為那是護理部規定的！」我說：「那你們說的byorder就是騙人的囉！」
我開了醫囑，病人有事是我主治醫師要負責，我既然敢開這樣的醫囑，而護理人員都還不敢遵照辦理，仍然堅持要按照護理部的規定執行，請問病人的疼痛也是要護理部來負責嗎？護理部願意而且有能力來負責嗎？
如果病人跌倒與壓瘡的發生頻率遠低於疼痛，那我們是否應該考慮按照發生頻率來規定必須更密集的進行疼痛評估與疼痛護理，而不是很認真的做壓瘡評估與跌倒評估，卻因為護理部沒有規定就不認真去做疼痛評估與疼痛護理。
末期病人跌倒的發生率可能一個月不到一次，而護理部要求護理人員每週都要做一次跌倒評估，那麼末期病人每分每秒可能都在疼痛中，請問我們應該要用什麼樣的密集程度去做疼痛評估與疼痛護理呢？
貳、按摩浴缸與洗澡
用按摩浴缸幫病人洗澡是安寧病房護理人員的工作項目之一，但現階段因為護理人力不足，實際上多半變成安寧志工的責任，某些安寧病房每週僅有一次特殊志工排班幫病人洗澡，少數安寧工作人員認為病人每週洗一次澡就已經足夠，某些醫院每次洗澡要額外自費四百元，這些都是無法滿足末期病人臨終需求的臨床服務問題。
一、為護理品質稽核而洗澡？
某次參加安寧療護訓練，課程中有位護理督導對著一群有志於從事安寧療護的醫師們演講。當她提到護理品質稽核（Audit）時，舉例說明應該如何進行稽核，她說：「假設規定病人必須每天洗澡，如果病人沒有每天洗澡而導致病人身上有異味，那就代表護理品質不夠好。」
我立刻舉手反問她：「如果我在安寧病房遇到一位病人，他的家鄉習俗是一輩子只能洗三次澡的（出生、結婚與死亡，其中有兩次還是別人幫他洗的），或是原住民老人認為洗澡會洗掉精力和運氣的，我還要訂出這樣的洗澡標準來嚴格執行嗎？」這位督導夠精明，她當場啞口無言！
因為安寧療護強調的是尊重病人的自主權與個別差異，規定每天要洗澡就違反了個別差異，強迫洗澡則破壞了自主權。因此甚至可以說：「安寧病房只要有任何管理規定，就會破壞安寧療護的基本精神。」
健康的醫護人員或行政管理人員，依照他們那健康的腦袋所替病人設想的服務標準，那麼不得已住進安寧病房的這些虛弱的末期病人，恐怕會在被迫失去個人尊嚴與自主的情況下，只好任由工作人員替他服務，即使他心裡面認為那是羞辱、迫害或任人宰割，這算不算「健康的人欺負快死的人」呢？
如果連洗澡這樣幾乎是每天必備的日常生活瑣事，都可能因為「護理品質稽核」而讓病人被「醫療的管轄術」所管理，如果我們不曾加以反省而讓這樣的問題被習而不察，恐怕我們還必須更小心謹慎的去看待安寧療護的各種執行層面，以免出現自己打自己嘴巴的情況。
二、洗澡一次自費四百元？
先前去某醫學中心參觀安寧病房，發現按摩浴缸裡面和地面全都是乾的，感覺是幾乎沒在使用的樣子。經我詢問是：「洗一次澡要額外自費四百元，是機器維修費。」本以為是特例，後來發現是「公訂價」。而且聽說有護理長對於使用率太低還提出改善辦法：病人入住第一次洗澡免費體驗。令人不免覺得：這些按摩浴缸的下場應該都是放到壞掉而不是用到壞掉的。
按摩浴缸是國內安寧病房評鑑的必備設備，全民健康保險給評鑑合格的安寧病房定額給付，可見幫末期病人洗澡是份內而不是額外的服務項目。各大醫學中心卻巧立名目額外收費，健保即使不查，醫院卻是對末期病人與家屬佔便宜。
本來要求安寧病房必須有這樣的設備，就是希望對那些沒辦法自己洗澡或是只能在床上擦澡的末期病人，能夠提供較高品質的照顧服務，這只是舒適護理其中一項而已。但是如今美意被破壞，假如沒錢或節儉的末期病人想要每天洗澡，那就得每個月額外繳出自費一萬兩千元的洗澡費。
三、護理人員沒空幫病人洗澡？
某些醫院的安寧病房，護理人員竟然不用幫病人洗澡，而是全部由志工來幫病人洗澡。按照道理，幫末期病人洗澡應該有專業的護理人員在場協助，而且這樣的護士已經嚴重違反南丁格爾的照顧精神。南丁格爾說過：「假使一個護士拒絕服務病人的原因是『這不是我該負的責任』，那我會很清楚的告訴他：『護士不是你的職業』。
聽說過某些安寧病房的護理人員會對想洗澡的病人說：「今天人手不足而且沒有志工，要等明天或下週一才有人幫你洗澡。」我常想：以後這些護士想洗澡的時候，應該會停水讓她不能洗澡，這樣才可以切身體會病人被拒絕以後那種挫折與失望的感覺。
安寧病房號稱尊重末期病人的自主權與個別差異，卻偶爾會在病人不想洗澡的時候要強迫病人洗澡，而在病人想要洗澡的晚上或假日，卻經常因人力不足而拒絕病人最基本的舒適需求，這樣的心態是我們需要檢討改進的。
有護理人員回應：「我們忙著發藥、打針、核對醫師處方、寫護理記錄，哪裡有空幫病人洗頭、洗澡。」殊不知其實護理工作最重要的是「舒適護理」。再者，護理記錄是因為有照顧病人的行為，才有內容可以寫，現在卻反客為主、倒果為因的說：「因為忙著寫護理記錄，所以沒空去照顧病人。」這是不合邏輯的思考模式，應該不適合出自專業護理人員的口中。
有位安寧志工說：最近她在門診大廳當班，被電話召回安寧病房幫病人洗澡，她很高興並且感謝護理人員。以前護理人員的第一個想法，可能在第一時間就會用現實的限制：「我們現在很忙」或「今天沒有洗澡的志工」，回絕了病人的洗澡需求。現在願意主動找志工回去協助，至少在心態上已經跨出一大步。
在此也拜託護理人員：只要再多做一點點，只要事先徵求願意隨傳隨到的志工留下電話號碼，只要你願意多打幾個電話，至少比較不會讓病人來不及洗澡就往生，也可免得將來病人往生後托夢責怪。
四、每週只要洗一次澡就夠了？
有位安寧志工說：最近她在安寧病房幫病人洗澡，服務時段結束後將工作內容回報社工師，社工師竟然說：「不是星期一的志工負責幫病人洗澡嗎？而且一個星期洗一次就夠了，為什麼星期三還要再洗一次呢？」這真的是負責安寧病房的社工師應該有的心態嗎？
末期病人如果想要每天洗澡，難道算是違反常態嗎？為什麼沒有檢討：只有週一的志工會幫病人洗澡真的就夠了嗎？為什麼不能多訓練一些志工，讓每個班的志工都有能力幫病人洗澡呢？我們自己的認知所劃定的界線，會不會阻礙了安寧療護服務的發展呢？
如果幫病人洗澡是安寧護理人員的必要工作項目之一，現在只因護理人力不足，退而求其次讓志工來協助。但是，是否應該藉此機會幫護理人員爭取應有的人力配置？讓她們可以有時間幫病人洗澡，而不是只能忙著寫病歷。「以病人為中心」的照護模式不能只是口號，安寧療護的臨床照顧不應淪為紙上談兵。
安寧護理人員應該知道安寧團隊必須互助合作，每位護理人員應該互相補位而不是單打獨鬥，請原諒我用著最高標準而對安寧病房有著過度的期待，但是安寧療護如果是件美好的事情就不應該降低標準。
我希望問題的焦點能夠回歸到人性與照顧的本質，我發現事情要講出來才有機會改善，所以我才斗膽提出來而希望全國安寧病房可以一起改善。我們似乎把不合理的事情視為理所當然或習以為常，而忽略了去看清楚某些事情為何會繼續存在的本質。
五、對按摩浴缸執行洗澡的建議
我建議安寧病房的評鑑委員們：應該實地抽查護理人員與護佐是否會操作按摩浴缸和搬運床，並且調查按摩浴缸的使用率以及是否額外收費，讓評鑑的美意不會在過關以後，就被打折扣或服務品質自動降級，因為這剛好就是醫療管理與安寧病房最大的盲點。
關於洗澡事件，還有兩個故事想要說。
有位護理朋友分享：她曾在安寧病房幫病人洗澡，交班時被學姐責罵：「你這樣做，那病人以後要求洗澡，我們該如何應付呢？」我開設「生命末期療護」課程時，就提醒學生：「你們別以為要當個為病人著想的好護士有那麼容易！在某些時候，一個好護士願意關心病人需求，卻極可能遭到一些人的排擠，甚至會劣幣驅逐良幣。能夠堅持當個好護士還需要有道德勇氣才行！」
聽說某慈善醫院安寧病房有位護佐，在幫末期病人洗澡的時候，按摩浴缸裡面放的不是只有熱水而已，還偶爾會自掏腰包的加入鮮奶或玫瑰花瓣，讓臨終病人可以享受到貴妃級的牛奶浴或玫瑰浴。原來末期病人洗澡還可以有更浪漫的選擇，我聽到後超級想要代替所有家屬向這位護佐鞠躬或頂禮的。
最後，我真心期待：安寧病房裡面價值上百萬元的按摩浴缸，不是當作擺飾或堆滿雜物，甚至只是拿來晾抹布用的而已，而是充分使用來幫病人洗澡的，這是希望幫末期病人與家屬爭取應得的照顧福利。
叁、美足護理效用之探討
美足護理是台灣安寧療護之母—趙可式教授推廣的安寧療護服務必備項目之一，通常護理人員認為改善不大時就希望不要再做，但仔細考察發現：其實病人的下肢水腫至少都有短暫數小時與部分程度的改善，因此牽涉到護理人員認知「有效」的定義，一般人希望一勞永逸，護理人員也希望不要做無效的工作。
一、無效認定之邏輯思考
「他們夫妻認真的生活著，兒子則認真的研磨明知無效的鯊魚軟骨，許伯伯也認真的吃。
因為我常陪著他們聊著生命中的種種事情，所以知道許伯伯已經有所準備，而且夫妻之間已有了面對死亡的默契。
倒是兒子因為要上班，沒陪在身邊，加上身為人子，捨不得父親離去，所以執著於鯊魚軟骨粉。」（許禮安，2001）
古人有言：「父母之病，縱不可醫，亦無不用藥之理。」明知無效仍要執行，是因為有做至少還有希望。
筆者雖是醫師，但接受過美足護理的課程訓練，所以會根據病人下肢水腫的症狀，而開立「美足護理一天三次」的醫囑處方。臨床上遇到護理人員提出美足護理無效，要求DC（取消）醫囑處方，起初筆者會體諒護理人員之照顧負擔，並尊重其護理專業判斷，而做出取消美足護理的醫囑決定。
後來幾經探討，發現護理人員之無效認定標準似乎不合邏輯。原來，只要病人的下肢水腫經過美足護理的按摩，只有部分改善或者只改善數小時，便又「故態復萌」，她們就認為這是無效的護理處置，為節省自己的工作量，便要求筆者取消醫囑處方。
二、美足護理和吃飯一樣有效
但是經過思考就發現：在這樣的邏輯之下，絕大部分的醫療與護理都是無效的。例如：糖尿病、高血壓病人需要每天吃藥，為什麼不是吃個幾次之後，就完全不用再吃藥呢？如果只因為病情沒有得到完全改善，就可以直接取消這樣的醫療與護理，那應該有太多醫護人員要面臨失業了。。
再者，我們以吃飯為例，護理人員應該不會說：「吃飯沒效，因為吃飽飯後隔五、六個小時又會肚子餓，為了節省時間與麻煩，所以乾脆取消吃飯好了！」針對無法改善只會越來越惡化的癌症傷口，護理人員願意每天進行傷口護理好幾次，並不會要求主治醫師取消傷口護理的醫囑，可是針對美足護理，護理人員卻有不同的無效認定標準。
按照醫學研究發現：大約有九成的疾病是無法治癒的，剩下可以治癒的一成疾病，又大多數屬於自限性疾病，也就說是就算不治療它，本來時間到就自己會好。如果按照這樣的思考邏輯，那幾乎有九成以上的醫療都應該取消。可是，護理照顧的重點正在於舒適護理，以及日復一日如日升日落一樣的陪伴與照顧。
因此筆者會建議護理人員：「美足護理對下肢水腫之無效，正如吃飯無法治療飢餓一樣。美足護理可以減輕下肢水腫的程度達到幾小時，有效時間過了，就再次進行美足護理，就像吃飯可以暫時改善飢餓達到幾小時的效果，時間到了就該再吃下一餐飯。如果你想要取消病人的美足護理，那你乾脆同時拒絕吃飯直接讓自己餓死算了！」
三、出現在場（臨現present）就有療效
「許醫師提到一種讓病人產生信任與感到舒服的方法。
許醫師發現，他常常在跟病人說話的時候，會把身體直接靠在病人的床欄上面，用身體靠近病人。
他發現這樣子很容易就感覺到：病人跟他講話時的信任感一下子就跑出來了。
病人身體虛弱，已經很沒力氣了，如果站得很遠，根本就聽不到什麼東西，而且直接就表現出你跟病人的距離，顯示出你不了解他現在身體虛弱的狀況。
很多小小的舉動都可以給病人一個很好的感受，但這是刻意不來的。」（小莫田野筆記）（許禮安，2005b）
當病人與家屬束手無策時，在場倫理是非常重要的，醫護人員的出現（在場）就有其治療效果。因此，美足護理的效用評估應該包括肢體接觸與心理層面，末期病人因為護理人員出現在場而得到療癒，正如同醫學研究證實：嬰兒得到母親的陪伴與撫觸，可以改善病況早日康復。
肆、安寧療護之臨床心態
醫護人員的心態有時候不自覺的「與病人為敵」，例如：病歷上經常出現「病人拒吃藥」，加護病房不肯開放讓家屬在探訪時間之外來看病人，偶爾有些善良的醫師願意通融就覺得是一種恩惠，並未查覺已經違反「以病人為中心」的根本精神，反而是「以醫護人員為本位」的照護模式了。
前面的「貳、按摩浴缸與洗澡」與「叁、美足護理效用之探討」，都可以看到有相同的「醫護本位主義」的影子，而不是以滿足病人的需求為優先考量。因此，筆者直接回到問題的核心—安寧療護的臨床心態，來進行考察。
一、如果我是家屬或病人
有位在醫學中心工作資深且優秀的安寧共照護理師，某次很高興的告訴筆者：「有幾個外科醫師還不錯，願意讓家屬在探訪時間之外，額外進去加護病房探視病人。」我的直接回應是：「我希望這可以變成通則而不再只是特例。不是只依靠少數幾個不錯的外科醫師，賜予家屬某種特別施恩的優惠！」
最近我去醫院對醫護人員演講時，經常提到一個心態。我會問在場的醫護人員兩個問題：
「如果有一天你的親人不幸住進加護病房時，你會不會想盡辦法運用特權隨時都要進去探望親人？」當然會。
「可是當你現在是加護病房的醫護人員時，你是不是想盡辦法要阻止家屬隨時都想要衝進來探望親人？」當然是。
所以，我們現在拼命阻止而不願意滿足家屬的需求，卻是我們將來總有一天變成家屬時一定會做的事情，將來也一定有現任的醫護人員會想盡辦法阻擋我們，不願意滿足我們身為家屬的需求，這就是「醫療本位主義」！
二、醫護本位主義的各種實例
（一）病歷上經常出現「病人拒吃藥」
我曾經看過護理老師帶護生實習，護生向老師報告說：「病人說他咳嗽已經好了，所以不想吃發給他的止咳藥。」護理老師不假思索的答說：「那就在記錄上寫：病人拒吃。」為顧全老師的面子，我私下委婉地告訴那位護理老師：「病人因為咳嗽已經好了而不吃止咳藥，我認為應該要通知主治醫師或住院醫師取消處方，而不是叫護生寫病人拒吃藥。」
我也看過別的病房護士轉病人來安寧病房住院，在交班時說：「病人拒絕吃任何口服藥。」經我詳細詢問病人之後才知道，他一直因為腹水及腹脹而噁心想吐，但是醫生沒有想辦法去控制症狀以減輕痛苦，反而因病人拒服而取消所有藥物，覺得他「不遵從醫囑」，而把他當成不合作的惡性病人，但是病人卻一直在受苦。後來我們先注射利尿與消脹藥物，然後病人就可以服藥了。
（二）暫時不收愛滋病人
我過去曾經在花蓮慈濟醫院遇過一個案例：白血病（俗稱血癌）末期病人同時有愛滋病，本來是符合安寧療護對象的（癌症末期），我過去有照顧愛滋病人的經驗，所以打算收住心蓮病房（安寧病房）。
但是護理長堅持不能收他住院，理由是：「護理人員還沒準備好照顧愛滋病人」，我問護理長：「請問何時可以準備好？犧牲掉這一位病人，那麼將來再次遇到類似情況的病人呢？總要有個期限吧！」可惜她不願意承諾期限，所以就只能遙遙無期了。
（三）抗生素太貴不能用
曾經有教會醫院安寧病房的護理師問我：「某位安寧病人的感染需用到第三代抗生素，每劑就要五千元，可是安寧病房定額給付只有每人每天4930元，這樣不是不划算嗎？那我應不應該使用第三代抗生素呢？」
我說：「我從來不問需要多少錢，只問該不該使用。如果這個感染可以因此控制下來，讓病人因此在半年或一年後才因癌症死亡，或者至少讓病人不會一直發燒而導致身體極度不適，那我覺得應該使用。」
我還說：「我只考慮如果這病人是我的家人，那我要不要使用。何況幫醫院省錢，醫院也不會發獎金給你；幫健保局省錢，健保局也不會頒獎狀給你。只想到省錢而犧牲病人的需求，我覺得這樣就不適合當醫護人員了。」
（四）怕機器用太久會壞掉
九一一的那個月，我在大林慈濟醫院的心蓮病房支援。遇到一位大約九十歲的阿嬤，因為病情惡化，導致張口呼吸，後來變得口乾舌燥。本來我在醫囑上寫的是：「超音波噴霧器持續使用」，希望可以讓蒸汽保持阿嬤口部濕潤。
沒想到護理人員卻按照護理長的規定：「超音波噴霧器只能每天四次、每次使用三十分鐘」。隔兩天我發現阿嬤從口乾舌燥變成唇裂、舌裂，才知道護理人員並沒有按照我的醫囑執行，我氣得找護理長詢問原因。
護理長的理由竟然是：「持續使用怕機器會壞掉，所以要省著用。」我當時氣得真不知道該說什麼了，我只說：「如果是你阿嬤或你自己，你會為了怕機器壞掉，忍心讓病人唇裂、舌也裂嗎？」
我其實很想說：「恐怕你是頭殼壞掉了！機器是買來替人服務的，機器壞了再買新的就有。愛惜機器更甚於愛人，那把人弄壞掉了呢？」如果連號稱「尊重生命」的慈善醫院，都可能有這種主管，我還能說什麼呢？
請大家設身處地的想一想：如果躺在病床上的是我的阿嬤或是我自己？難道一定要等到你的家人或你自己臨終的時候，你才會知道：不是我太寵病人，而是其他人都對臨終病人太殘忍！
（五）困難個案才能證明能耐
十六年前，筆者開始在花蓮慈濟醫院從事安寧療護工作，起先看到內、外科的會診單，會診理由的欄位裡寫的都是「轉床」。
可想而知的情況多半是：主治醫師個案太多照顧不來，所以他會轉介哪種病人呢？當然是傷口太爛、問題太大、家屬意見太多、沒有家屬的獨居老人與無業遊民，這些就是俗稱的troublecase（困難個案）。
所以曾經護理人員多次對我抱怨：「許醫師，你怎麼每次都收troublecase給我們照顧啦！」後來我學會反擊：「easycase留給別人照顧就可以了，troublecase才能證明你們的能耐啊，不然要你們來安寧病房工作幹嘛呢？」
多次之後，她們就不敢也不能再抱怨了，因為這樣會顯現她們不適任、不稱職，搞不好應該被調單位。
可是十多年過去了，直到今年已經是民國一百年，我仍然聽說南部某醫學中心安寧病房的護理人員有類似的心態與抱怨：「是誰把這病人轉進來的？」容許這種心態持續存在，是護理長的失職，更是護理師的失格與不適任。
安寧療護界長期以來似乎並未從根本心態去探討與改進。
（六）蒸臉機可能會燙傷腳
我曾去南部某醫學中心安寧病房探望學員病人，安寧志工正再用蒸臉機幫她熱敷嚴重水腫的雙腳（蒸腳機）。用蒸臉機來熱敷水腫的腳，靈感來自於末期病人。十多年前在花蓮慈濟醫院，有位病人本身是美容師，因為子宮頸癌合併下肢水腫住進心蓮病房，她把自己工作中給顧客蒸臉的機器帶來病房，為自己蒸腳熱敷，因為效果顯著而且節省護理人力，因此在國內安寧病房大力推行。
但是那位安寧志工可能沒有經驗，只固定大略距離位置，然後就說可以了。坦白說這應該算是護理人員失職：沒有考慮到蒸臉機可能會導致末期病人燙傷，竟然膽敢放手給安寧志工去做專業的護理處置，沒想過萬一病人燙傷，護理人員可能要背負過失傷人的罪責。
我於是趕緊用自己的手貼近病人的腳上測溫度，發現太燙了，我手上的正常皮膚被蒸氣噴不到五秒鐘就已經受不了，何況病人雙下肢嚴重水腫，皮膚對溫度的敏感度會下降，但是皮膚同時也更脆弱，更容易被燙傷。
也許問題主要是在於心態：反正那是別人的肉。
（七）你可以再多做一點點
最近在南部某公立醫院參家安寧小組會議時，曾經提醒社工師：「如果你的功能只和一般的社工師一樣，那你憑什麼自認為你是安寧社工？不要只會一直強調：該做的都做了，已經不能再做更多了。而是不斷要去思考：我能不能再多做一點點？」
對於安寧療護工作人員的基本心態，我的認定標準是：一定要比一般的醫師、護理人員、社工，再多做一點點。不然你就只是一般的醫師、護理人員、社工而已，憑什麼自認為你是安寧療護的醫師、護理人員、社工呢？
如同前段的「問題二、按摩浴缸與洗澡」，我希望安寧療護的工作人員，在第一時間不是先想到現實的限制：「我們現在很忙」或「今天沒有洗澡的志工」，直接就回絕了病人的洗澡需求。只要再多做一點點，只要願意多打幾個電話，至少比較不會讓病人來不及洗澡就往生。
三、心態上的行善與不傷害
大多數的醫療倫理專家通常不會提到的是：心態上的行善與不傷害。例如許多醫院強調經營管理，重點卻放在增加佔床率與增加營收，但從心態上來看：醫院若計較佔床率與營收，不就等於希望或甚至是詛咒別人生病。我個人的領悟是：「醫院若賺錢其實是一種羞恥，因為代表其四周都是病人，甚至有許多可能是醫院製造出來的病人。當醫院賠錢但其服務範圍的居民都健康，反而應該是一種光榮。所以身為醫生或醫院管理者，不可存心希望病人客滿而醫院財源滾滾，否則有愧於良心。」
這是台灣的倫理專家學者，特別是專講醫療倫理的專家學者們，都不曾或是不敢提出來的論點：全台灣絕大多數的醫院院長，只要心裡想著醫院年度業績要成長、占床率要提升、醫院盈餘要增加，都已經在心態上違反醫療倫理！
（一）醫院業績成長與生意興隆
曾經有病人在門診跟我說：「許醫師，祝你生意興隆！」反而被我罵：「生意興隆是希望大家都生病嗎？又不是在開餐廳。」
可是現在有哪家醫院的院長會希望大家都身體健康不需來看病呢？
多半都是希望醫院占床率和業績要提升，那當然就是希望大家都生病或是多生病啦！
我民國93年離開那家慈善醫院，被開除的前一年，醫院要求所有主治醫師業績要成長10%，而且年底還達成目標。只有我敢公然反對！
我說：「要業績成長就是：把門診病人越醫越嚴重搞到需要住院，把住院病人越治越嚴重搞到需要去住加護病房，把加護病房的病人搞到好不了但也死不了，保證業績一定會大幅成長，可是醫生可以這樣幹嗎！？」
（二）賀本院春節急診突破兩千人次！
時值農曆春節小年夜，再過兩天就由虎年跨入兔年，我想談談十多年前在某慈善醫院行醫所見所聞的故事之一。
那是農曆春節過後發刊的院訊，裡面有個小方塊寫著：「賀本院春節急診人次突破兩千人次！」
我看到當場傻眼，而且一陣不爽湧上心頭，以一個小醫生的立場打電話去質詢醫院公關組長。
我說：「有兩千人次在春節期間生病來掛急診，難道是一個慈善醫院值得慶賀的事嗎？對這兩千位不得已而來的病人和他們的家屬而言，當他們看到這個賀詞時，心中該做何感想呢？」
公關組長還和我辯論說：「我們沒那個意思啊。」
因為我咄咄逼人又得理不饒人，最後她才跟我說：「許醫師，我們沒想那麼多啦。」
我說：「那就是我想太多囉！」
這是醫療體系裡面最根本的倫理：不能心存惡念。
四、看看專家怎麼說
「當別人動手術時，那是個小手術；但發生在自己身上時，那可就是大手術了。」（南絲•格爾馬丁，2003）
「醫學技術製造一種假象：醫師不僅能預防老化或死亡，還能起死回生；醫學院是充滿希望的聖地，在那裡，控制是希望的代名詞，無助則不在授課範圍內。」
「醫療往往是血水、汗水與淚水的結合—即病人的血水，加上醫師的汗水與家人的淚水。」（保羅•布雷納，2003）
「曾有人說，要想成為良醫，自己必須先做病人。」
「以我自己來說，成為病人之前，我已經行醫五十年了，但卻等到生病的時候，才發現醫生和病人根本就不是一路的。站在病床邊和躺在病床上所看的角度完全不同。」
「所謂醫療倫理，是指怎麼做對病人最好，而不是對醫生最好。」
「醫生是獻身來幫助病人的，可是大多數的醫生，把焦點放在診斷，而不注意病人有什麼感受。」（愛德華•羅森邦，2000）
五、建議重新檢討根本心態
當年第二次世界大戰時，美國製造降落傘的廠商，無論如何加強員工教育或改善品管，一直都只能達到97%的良率品質，意思是：每一百位戰士跳傘必定會摔死三位。後來國防部的合約書就增加一條：廠商老闆必須親自參與跳傘測試，因為事關自己的性命安全，後來降落傘的不良率竟然低於萬分之一。
我們安寧療護工作人員的種種問題，可能是來自同樣的根本心態：安寧病房是給別人用的，卻從沒想過：有一天我自己可能會住進安寧病房。
因此，安寧界聽到台灣安寧療護之母—趙可式教授自身也罹患癌症，多數都非常驚訝，可是只要很簡單的思考：請問有規定從事安寧療護的人就不會得癌症嗎？大家罹患癌症甚至走到末期的機率均等。
我在十幾年前開始從事安寧療護工作沒多久，就覺悟到一個事實：將來有一天，我自己可能會得到不可治癒末期疾病而住進安寧病房。後來我還因此寫下二十則的〈許禮安的安寧佳言錄〉，舉其中數則如下：
2.安寧療護的真諦就是：
你現在不願或不能提供的服務，將來你自己也就得不到！
你現在強迫病人遵守的規定，將來你自己也就一定要遭受到！
3.所有的醫生將來都會死在別的醫生手上！
所有的護士將來都會死在別的護士手上！
所有的志工將來也都會死在別的志工手上！
現在我們如何對待病人，將來就會有人這般的對待我們！
4.安寧療護強調尊重病人的自主權！
如果現在我們越俎代庖替病人做決定，
將來我們就會被迫要聽從別人的決定！
5.安寧療護強調尊重病人的獨特性與個別差異！
如果我們現在強迫病人遵照我們的標準，
將來我們就只好認命的遵從別人的標準！
10.我從事安寧療護工作有一個預設立場：我一定要努力提昇安寧療護的水準，
以免將來當我必須用到，才發現服務品質太差，那就是我的報應了！
伍、管理規則不合人性與倫理
我想說一個關於責任的故事，這是一位已經退休的安寧病房護理長分享的。
在SARS來襲的那一年，有位臨終病人希望看到他養的狗來病房。你要知道：SARS期間連人都不能隨便進出醫院了，更何況是隻狗！一般的主管可能會說：「醫院規定寵物不得進入，所以不可以。如果你們一定要帶狗進來，有事請自行負責。」然而這位有擔當的護理長當時說的是：「你們趕快把狗帶來，有事我負責！」
為了滿足臨終病人的需求，敢破壞規定並且承擔責任，這才是夠格的安寧病房護理長！否則，遵守醫院規定比病人的臨終需求更重要，一旦有事都可以推給別人負責，那麼任何人都可以當護理長，你又憑什麼是護理長呢？我後來去醫院對護理人員演講時，都是這樣刺激護理主管的。
一、規則導致不願多做一些
管理規則造成的各種不合人性的醫護服務模式。例如：趙可式教授設計的心理社會靈性記錄表單，過去在某慈善醫院安寧病房工作時，護理長規定有問到就要寫，後來發現病人已經住院一整個月，心理社會靈性記錄表單寫不到五行字，檢討起來才發現其實病人有許多心理社會靈性的困擾，但是為何看不到詳細的記錄呢？
這是因為沒人想要去多問，因為多問就要多寫就等於有問就被罰寫，形同變相處罰認真去關心病人與家屬的護理人員，因此大家乾脆就都不要多問，也就等於是不關心病人的心理社會靈性困擾。規則造成不願為病人與家屬多做一些事，不問就當做沒事，越認真的護理人員就要寫到累死，間接導致「劣幣驅除良幣」的現象。
後來筆者改變規定，要求每個班的護理人員通通都要寫心理社會靈性記錄表單，不得有一班空白，包括大夜班不能都寫病人在睡覺，就可以不去關心，內容寫太少還要檢討。因為有了比較，護理人員就會比較認真的去關心病人身體以外的困擾，於是就發現好像病人的心理社會靈性困擾因此而變多了。
後來，護理長以這個規定會增加護理人員寫記錄的負擔而廢止，重新回到有問就要寫的舊規則，於是病人的心理社會靈性困擾就通通又消失不見了。我們可以合理的推論：許多時候，病人看起來沒有困擾，只是因為醫護人員不關心、不去問、不記錄，而其根本原因在於規則的訂定。
二、把事情做完還是做好？
安寧療護服務的心態是把事情「做完」還是「做好」的差別。
所謂「做完」是只有達到最低要求，假如規定護理記錄每個班至少要寫十行字，有護理人員可以盡量寫大字，每行只有寫十幾個字。假如要把事情「做好」，那護理記錄可能可以寫到三頁共六十行密密麻麻的小字，因為去關心到病人的身體、心理、社會、靈性層面以及家屬的太多事情，為了達到最好的水準，所以要花更多時間與精力去完成。
有位被稱為7-11的護理師，在上7-3班（早上七點到下午三點）時，下班後交班給小夜班，總會留下來在護理站繼續寫護理記錄，一邊寫還得一邊幫忙處理護理站發生的各種事情，加上又是處女座追求完美的個性，於是總是要到晚上十一點才能真正下班回家。她說：「你以為我喜歡嗎？我也不想這樣啊！」
另外有位「公主」護士，早班總是差五分鐘就遲到，叫大家都先去交班，自己匆忙完成點班工作。等到她進來會議室，團隊交班都已經過半，而為了等她，只好先交班別人的個案。但是我們團隊交班的目的，就是為了讓所有醫護人員都可以了解全部病人的狀況。
這位「公主」護士上班時，遇到不是她主護病人的狀況，她總是回答病人與家屬說：「等一下，我去找你的護士來處理。」可是她在忙時，其他護士因為有聽團隊交班，都可以直接幫忙處理她主護病人的狀況。基本上，她都有把責任上該做的事情「做完」，但是我認為：以安寧病房的標準而言，她絕對不能算是一位好護士。
三、有規定，沒人性
我在住院醫師第一年尚未結束的清明節那天，在內科病房值班，急診一下子收入三位吐血的病人住院，我依照標準內科治療藥物開了救命的止血針劑，希望可以治療病人的急症，可是藥局送回來的竟然不是止血針劑，而是接連三張的欠藥單，這是藥局處理缺藥時的標準程序。
藥局的藥師其實沒錯，他們是依照醫院管理流程的標準程序，可是當時身為小小住院醫生的我感到非常憤怒，因為沒有止血針，難道要我眼睜睜看著病人繼續吐血而死！
我想吐血的病人如果是藥師自己的家人，他們絕對不會依照標準程序處理，應該會想盡辦法、用盡手段來獲得搶救家人生命的藥物。可是因為生病吐血的是別人，所以「死道友，沒死貧道」，不要多事，免得自找麻煩。
幸好當時我在護理站破口大罵藥局沒良心、沒人性的時候，恰好有一位善心的藥局組長經過，因為他的親友也住院，能夠體會家屬的心情，所以就私下去別家醫院幫我們借了止血針劑回來，才沒有讓整件事情變成悲劇。
醫療管理的系統常常會出現如此弔詭的局面：有了規定就沒了人性，除非與苦主（病人）的關係強烈到足以破壞規定而不怕受到處罰。許多醫院強調「人性化管理」或「人本醫療」，但是遇到狀況與問題時，卻常常要依照死的規定來處理活的人，奉醫院的規定為聖旨的結局很可能會害死很多人。
四、安寧療護的管轄術與反省
近年來國內安寧療護界蓬勃發展而且日新月異，許多醫學中心級安寧病房的服務水準亦顯著提升，而其他公、私立教學醫院的安寧病房如雨後春筍之成果也不遑多讓，成就了百家爭鳴的良性競爭與合作前進，期望讓所有末期病人都能獲得最高品質的安寧療護服務。
但是，偶爾仍有一些醫療與護理行為，似乎無視於安寧療護的基本精神。不顧「尊重病人自主權」之原則，而對病人的選擇權有所剝奪；或是不顧「尊重病人個別差異」之原則，而採取近乎削足適履的統一規格讓病人一體承受；某些醫療行為或理念，有時會讓我們發覺某種「健康強權欺壓重病弱小」的陰影。
這些貌似陰影的行為或理念，本來似乎無以名之，在此根據傅柯（MischelFoucault）的想法，稱之為「管轄術」。我認為這種「管轄術」，本來是醫療體制得以正常運作的根本大法，然而一旦遇上「安寧療護」這檔事，卻是動輒得咎而處處不輪轉，基本上這兩者根本就互相抵觸如水火不容。
關於所謂的「管轄術」，在整個醫療史上是一個非常特定的脈絡，包括疾病如何被理性化以後，用理性來全權處理疾病，而撇開所有生活世界裡面的情緒與感性，甚至連情緒都被理性化的對待與處置。
同樣的，我們這些從事安寧療護的醫療人員必須檢討：是否在「醫療有用」與「醫療正確」的旗幟底下，正使用「健康世界」的理性，對待著身在「臨終處境」的安寧病房病人，用著一種「非臨終」的現實語言，相互交流與相互承認自身的正當性。
五、ISO管理：礙手礙腳
國內醫療管理的另一個錯誤潮流是：追求通過ISO國際認證。ISO本來是企業界尤其是製造業對「物」的管理，強調說、寫、做合一。但是醫療保健業針對的服務對象是「人」，人是無法規格化加以管理的，「人」的問題是管理者最無法著力、最難捉摸而且沒有標準的。醫療保健業者所應該追求的是：所有疾病治癒率的提高以及顧客（病人及家屬）滿意度的提升。
曾有管理專家諷刺的寫道：「當某家醫院的某位醫師把病人弄死了，只要他說了、做了、也記錄在病歷上，根據ISO原則規定，這家醫院還是可以通過ISO國際認證！」果真如此，這將會是醫療管理中最可怕的錯誤示範。希望國內醫療管理學者專家把眼光放亮、放遠，不要把製造業專用的ISO管理方式，套用到服務病人的醫療保健服務業來一體適用，否則將來醫療保健服務業早晚會成為製造業：製造更多的病人與更多的醫療問題。
六、建議全面檢討管理規定
1.回到倫理與照顧的最根本去看待護理的本質，護理工作最重要的其實是「舒適護理」。本論文要探討的前三項：「疼痛控制與疼痛護理」、「按摩浴缸與洗澡」、「美足護理效用之探討」，都是屬於「舒適護理」的範疇，必須用倫理與現象學的探討去重新定位安寧療護的臨床服務。
2.臨床服務的根本心態一直停留在「醫護本位主義」，醫院的管理規則強調一體適用、絕無例外，兩者都違反安寧療護的基本精神：「尊重病人的自主權」與「尊重病人的個別差異」。本論文所探討的後兩個問題：「安寧療護之臨床心態」、「管理規則不合人性與倫理」，必須要從管理規則與醫護人員的心態去進行現象學的考察。
結語：找出替代方案
在癌症病房裡面，家屬習慣都會幫病人灌秘方草藥，你一再跟家屬告誡，就算講了一千遍：「不准灌秘方草藥」，請問有沒有用？
當然沒用！家屬照樣灌秘方草藥。
我兒子小時候開始吃手指頭，假如我跟他講一千遍：「不准吃手指頭」，請問有沒有用？當然沒用！保證照樣吃手指頭。
因此必須找到替代方案，於是我教兒子吃腳趾頭！
理論上吃腳趾頭應該比較困難吧？奇怪的是：我兒子自從學會吃腳趾頭之後，就忘記還有更方便的手指頭可以吃。
所以我們是否可以教導家屬其他的照顧技巧，就算比較困難，也總比講一千遍「不准灌秘方草藥」來得有義意吧！
可是既然明知道自己講的話沒效，卻又從來不去思考效果和找出替代方案，這又是思考邏輯和行事邏輯互相衝突的例子。
另外，有很多朋友都說腳趾頭很髒啦！可是我們的行為從來都不一定按照理智的思考認知來進行的。
例如英國醫學界有研究：「電腦鍵盤上的細菌數是馬桶蓋的兩百到四百倍！」
可是醫護人員知道這個結論之後，並不會從此不敢打電腦而回家改摸馬桶蓋，也並不會每次要打電腦之前先消毒鍵盤。
既然思考邏輯知道「電腦鍵盤比馬桶蓋髒」，感染控制的筆試一定可以寫出正確解答，可是行事邏輯並沒有因為思考認知而改變，變成比較喜歡摸馬桶蓋而比較害怕摸電腦鍵盤，或是消毒電腦鍵盤的頻率應該要高於消毒馬桶蓋的頻率，這樣的研究結果並沒有改變醫院內感染控制的行為準則與現況。
因此，本篇《對安寧療護臨床心態的現象考察》論文，並不期望能夠畢其功於一役，只是企圖引發更多的學術探討，讓專家學者能到生死交關的安寧療護臨床現場，協助工作人員找出替代方案，解決思考邏輯與行事邏輯的各種盲點。
參考文獻
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二、書籍類
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許禮安（2009，3月24日）。魚缸與浴缸、有事我負責！許禮安的安寧療護與家醫專欄，2009年3月24日，取自https://tw.myblog.yahoo.com/an0955784748/article?mid=3385&prev=3435&l=f&fid=5。
許禮安（2009，7月23日）。疼痛是第五個生命徵象？許禮安的安寧療護與家醫專欄，2009年7月23日，取自https://tw.myblog.yahoo.com/an0955784748/article?mid=3682&prev=3683&next=3675&l=f&fid=5。
許禮安（2010，3月25日）。安寧療護與感染控制。許禮安的安寧療護與家醫專欄，2010年3月25日，取自https://tw.myblog.yahoo.com/an0955784748/article?mid=4120&prev=4133&next=4104&l=f&fid=16。
許禮安（2011，2月10日）。看清事物的本質013賀本院春節急診人次突破兩千人次！許禮安FACEBOOK，2011年2月10日。
許禮安100-5-27（五）未時完成於高雄市張啟華文化藝術基金會
許禮安簡歷
男。54年9月6日高雄市出生。花蓮行醫15年。目前暫居高雄市。
現任：高雄市張啟華文化藝術基金會執行長（97年2月起）
台灣安寧照顧協會理事（98年6月~102年6月）
台灣安寧緩和醫學學會理事（100年6月~102年6月）
衛生署屏東醫院家醫科兼任主治醫師（98年4月起）
專長：家庭醫學專科醫師（家專醫字第003958號）。
安寧緩和醫學專科醫師（安醫專字第043號）。
學歷：高雄醫學院醫學系醫學士（80年6月）
東華大學族群關係與文化研究所社會科學碩士（94年6月）
經歷：花蓮慈濟醫院家醫科及心蓮病房主治醫師（82-7-1∼93-6-30）、慈濟大學臨床講師、東華大學兼任校醫、安寧療護品質保證計畫訪查委員
行政院衛生署花蓮醫院家醫科主任（93-7-14∼95-10-18）。
花蓮北國泰聯合診所家醫科主治醫師（95-10-19∼97-1-12）
台灣安寧照顧協會理事（90年5月~96年6月）
台灣安寧緩和醫學學會理事（94年6月∼98年6月）
花蓮縣醫師公會理事（95年12月∼97年4月）
屏東美和科技大學兼任講師（96年9月~99年6月）
高雄市第一社區大學兼任講師
許禮安著作
1.心蓮心語—安寧療護與生死學。慈濟道侶檀施文庫，87年8月。
2.行職業展望第13輯「醫護保健業」單元。行政院勞委會職訓局編印。89-11。
3.在心蓮病房的故事。海鴿文化，90年3月初版，91年5月再版。
4.一個安寧醫生的手札—在心蓮病房的故事2。海鴿，91年5月。
5.我還活著—在心蓮病房的故事3。海鴿文化，92年4月出版。
6.蓮心安在—在安寧病房的故事4。海鴿文化，93年11月出版。
7.病情世界的多重現象分析。東華大學族群關係與文化研究所碩士論文。94-6
8.醫院的大小事—許禮安醫師的手記。海鴿文化，94年12月出版。
9.許禮安醫師的家醫講座。海鴿文化，95年3月出版。
10.橫跨生死長河。高雄市張啟華文化藝術基金會。96年1月出版。
許禮安手機（安寧諮詢專線）：0955-784-748
許禮安e-mail：[email protected]
Yahoo奇摩網站部落格：「許禮安的安寧療護與家醫專欄」
主編：東海岸安寧季刊/「藝啟華開」季刊
