文�萬華醫院、書田診所外科主任醫師 虞希堯
糖尿病足潰瘍是台灣地區糖尿病患者常見的慢性併發症之一，亦是造成高位截肢（膝下或膝上截肢）的最常見原因。因此，對於此種疾病處理有重新認識的必要，特將臨床上患者或家屬最常詢問的問題加以整理如下，希望可以提高對此問題的警覺。
什麼是糖尿病足潰瘍的成因？
由於長期糖尿病會導致周邊神經病變，因此讓足部的保護性感覺減退或喪失。如果一旦有外傷﹝如：不合腳的鞋子、修剪趾甲、切除雞眼、赤足行走或天冷時以熱水袋熱敷足部等所造成的輕微外傷﹞患者多不自知﹝正常人會有紅、腫、熱、痛的炎症反應﹞，再加上糖尿病患者易合併有下肢血管狹窄或阻塞，因此血流供應至足部顯著減少，上述情形較易讓足部合併嚴重感染，形成癒合不良的傷口或潰瘍。
糖尿病患者因下肢血管病變造成的截肢，要比非糖尿病者高5至10倍。糖尿病足的主要症狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍，早期是雙腳皮膚搔癢、皮膚發紫、趾端刺痛麻木，走路時疼，休息時也疼；合併感染後，傷口不易癒合。
糖尿病足潰瘍的輔助治療！
糖尿病足的防治包括：（一）嚴格控制血糖及血壓。（二）注意足部衛生，注意勿造成燙傷，避免穿不合腳的鞋，對雞眼和任何微小的足部傷口和感染，都要請專家處理。（三）以手術或藥物改善下肢循環，注意足部保暖，戒煙。此外，若干輔助醫療步驟也有助於糖尿病足潰瘍的照護。
加壓
併有靜脈鬱積性的潰瘍，鼓勵病人把腳抬高，給與30-40mmHg壓力的加壓治療，可增進傷口癒合速度。可使用的方式包括Unna 靴、彈性襪、彈性繃帶、骨科加壓器具、氣動式加壓幫浦。多層的加壓系統會比單層的有效。需先排除伴隨有動脈阻塞情形，以免造成壞死。
壓力性潰瘍（褥瘡、壓瘡）
對已產生神經損害的患者，需預防壓力性潰瘍，最重要的就是要除去外在壓迫，其他的危險因子包括：摩擦、過度潮濕、靜置不動、感覺喪失、循環障礙。
壓力性潰瘍的治療重點在：
一、病人全面性的健康問題，包括生理、心理及營養狀態。
二、加強翻身技巧及選擇適當的床褥、支托物來減輕組織之負擔。
三、持續的傷口照護，包括：清除壞死組織、使用生理食鹽水及敷料來保持傷口的清潔與濕潤、保持傷口周圍皮膚乾燥、評估傷口細菌菌落及感染。
保濕敷料與皮膚替代物
雖然對慢性潰瘍方面尚無足夠資料，但對急性及一般性的潰瘍而言，保持傷口在清潔略濕的環境，一般認為癒合較佳。保濕性的敷料可保護傷口、降低感染機率、減輕疼痛、清除壞死組織、促進肉芽組織生成、減少換藥次數。
對於無法癒合之慢性潰瘍，萬一不適合植皮時，可考慮暫用市面上可買到各式各樣的皮膚替代品，如前述通稱人工皮的保濕敷料。
再生醫學
組織工程再生技術，在現代醫學各領域扮重要角色。
以現今的技術，多層培養角質細胞或表皮移植物已是可行，惟尚有薄、脆弱、等待時間長、產量低、價格高等缺點，所以還未能全面應用，假以時日，可能之臨床應用包括燒傷、慢性足部潰瘍疤痕重建、白斑、先天性的痣、慢性乳突炎、尿道下裂、角膜移植等。
真皮層取代物
目前有幾種作法：
一、可從大體取得皮膚，以化學方式處理，除去細胞內抗原，可單獨使用或與表皮移植物合併使用於外科傷口。
二、使用牛的膠原蛋白加上細胞間質成分chondroitin-6 sulfate，以一層矽化物覆蓋，國外某些地區已許可使用於燒傷傷口。
三’在生物可吸收的細胞間質上培養人類的纖維母細胞，國外某些地區已許可使用於燒傷病人。
根據國外報導，另有一種合成的皮膚取代品，有二層構造，內含牛膠原、活體人類皮膚纖維母細胞和角質細胞，美國聯邦藥管局已核可使用。
外用生長因子
長期以來，科學家一直嘗試以生長因子直接塗抹以加速傷口癒合，有一種局部外用的凝膠：人類血小板生長因子（PDGF）凝膠，是一種重組蛋白技術的醫療應用，可應用於糖尿病足神經性潰瘍等不良癒合的傷口。在美國一個醫學中心的研究中，發現使用組病人癒合性有48﹪，使用安慰劑的病人的癒合性只有25﹪，此結果與清創的程度有關，但是，不管是給予生長因子凝膠或是給予安慰劑，復發率都是30﹪；另有數個研究亦支持。其適用性與療效仍需更多的觀察。
血小板在傷口癒合過程中佔重要角色，另有一種提取自體血小板濃縮品的技術，亦已運用於糖尿病足潰瘍等困難傷口。
在作者個人的臨床服務上，已有多位糖尿病足潰瘍患者，受益於上述二種外用生長因子療法。
高壓氧治療與其它物理療法
物理療法除高壓氧治療外，尚有紅外線、遠紅外線、紫外線、低能量的鐳射治療、超音波治療、電刺激療法、水療、傷口持續張力牽引、負壓治療、加溫治療，各種療法都各有其最適應症狀，在糖尿病足潰瘍的治療方面，一般都贊成居輔助地位。其中高壓氧與遠紅外線是作者較常運用的輔助醫療設備，高壓氧治療運用於糖尿病足潰瘍，已被美國高壓醫學會收錄為適應症之一，用2至3大氣壓每日90至120分鐘，文獻證實有助傷口癒合並減少截肢率，其與遠紅外線都有改善血液黏度的作用，所不同的是高壓氧經呼吸道進入全身作用，遠紅外線則以局部照射為主，以遠紅外線直接照射洗腎廔管，可以延長廔管的使用，但對糖尿病及動脈硬化型下肢潰瘍，作者較常於傷口近端20至30公分血液入流路徑上、以30公分高度施予每日兩次的治療。近期有人嘗試以局部方式給予高壓氧，或在中醫穴位上給予遠紅外線治療、作遠端生理的調控。
本文所述的所有治療方法，都要請專科醫師評估，切記不可自行使用。
糖尿病足潰瘍是台灣地區糖尿病患者常見的慢性併發症之一，亦是造成高位截肢（膝下或膝上截肢）的最常見原因。因此，對於此種疾病處理有重新認識的必要，特將臨床上患者或家屬最常詢問的問題加以整理如下，希望可以提高對此問題的警覺。
什麼是糖尿病足潰瘍的成因？
由於長期糖尿病會導致周邊神經病變，因此讓足部的保護性感覺減退或喪失。如果一旦有外傷﹝如：不合腳的鞋子、修剪趾甲、切除雞眼、赤足行走或天冷時以熱水袋熱敷足部等所造成的輕微外傷﹞患者多不自知﹝正常人會有紅、腫、熱、痛的炎症反應﹞，再加上糖尿病患者易合併有下肢血管狹窄或阻塞，因此血流供應至足部顯著減少，上述情形較易讓足部合併嚴重感染，形成癒合不良的傷口或潰瘍。
糖尿病患者因下肢血管病變造成的截肢，要比非糖尿病者高5至10倍。糖尿病足的主要症狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍，早期是雙腳皮膚搔癢、皮膚發紫、趾端刺痛麻木，走路時疼，休息時也疼；合併感染後，傷口不易癒合。
糖尿病足潰瘍的輔助治療！
糖尿病足的防治包括：（一）嚴格控制血糖及血壓。（二）注意足部衛生，注意勿造成燙傷，避免穿不合腳的鞋，對雞眼和任何微小的足部傷口和感染，都要請專家處理。（三）以手術或藥物改善下肢循環，注意足部保暖，戒煙。此外，若干輔助醫療步驟也有助於糖尿病足潰瘍的照護。
加壓
併有靜脈鬱積性的潰瘍，鼓勵病人把腳抬高，給與30-40mmHg壓力的加壓治療，可增進傷口癒合速度。可使用的方式包括Unna 靴、彈性襪、彈性繃帶、骨科加壓器具、氣動式加壓幫浦。多層的加壓系統會比單層的有效。需先排除伴隨有動脈阻塞情形，以免造成壞死。
壓力性潰瘍（褥瘡、壓瘡）
對已產生神經損害的患者，需預防壓力性潰瘍，最重要的就是要除去外在壓迫，其他的危險因子包括：摩擦、過度潮濕、靜置不動、感覺喪失、循環障礙。
壓力性潰瘍的治療重點在：
一、病人全面性的健康問題，包括生理、心理及營養狀態。
二、加強翻身技巧及選擇適當的床褥、支托物來減輕組織之負擔。
三、持續的傷口照護，包括：清除壞死組織、使用生理食鹽水及敷料來保持傷口的清潔與濕潤、保持傷口周圍皮膚乾燥、評估傷口細菌菌落及感染。
保濕敷料與皮膚替代物
雖然對慢性潰瘍方面尚無足夠資料，但對急性及一般性的潰瘍而言，保持傷口在清潔略濕的環境，一般認為癒合較佳。保濕性的敷料可保護傷口、降低感染機率、減輕疼痛、清除壞死組織、促進肉芽組織生成、減少換藥次數。
對於無法癒合之慢性潰瘍，萬一不適合植皮時，可考慮暫用市面上可買到各式各樣的皮膚替代品，如前述通稱人工皮的保濕敷料。
再生醫學
組織工程再生技術，在現代醫學各領域扮重要角色。
以現今的技術，多層培養角質細胞或表皮移植物已是可行，惟尚有薄、脆弱、等待時間長、產量低、價格高等缺點，所以還未能全面應用，假以時日，可能之臨床應用包括燒傷、慢性足部潰瘍疤痕重建、白斑、先天性的痣、慢性乳突炎、尿道下裂、角膜移植等。
真皮層取代物
目前有幾種作法：
一、可從大體取得皮膚，以化學方式處理，除去細胞內抗原，可單獨使用或與表皮移植物合併使用於外科傷口。
二、使用牛的膠原蛋白加上細胞間質成分chondroitin-6 sulfate，以一層矽化物覆蓋，國外某些地區已許可使用於燒傷傷口。
三’在生物可吸收的細胞間質上培養人類的纖維母細胞，國外某些地區已許可使用於燒傷病人。
根據國外報導，另有一種合成的皮膚取代品，有二層構造，內含牛膠原、活體人類皮膚纖維母細胞和角質細胞，美國聯邦藥管局已核可使用。
外用生長因子
長期以來，科學家一直嘗試以生長因子直接塗抹以加速傷口癒合，有一種局部外用的凝膠：人類血小板生長因子（PDGF）凝膠，是一種重組蛋白技術的醫療應用，可應用於糖尿病足神經性潰瘍等不良癒合的傷口。在美國一個醫學中心的研究中，發現使用組病人癒合性有48﹪，使用安慰劑的病人的癒合性只有25﹪，此結果與清創的程度有關，但是，不管是給予生長因子凝膠或是給予安慰劑，復發率都是30﹪；另有數個研究亦支持。其適用性與療效仍需更多的觀察。
血小板在傷口癒合過程中佔重要角色，另有一種提取自體血小板濃縮品的技術，亦已運用於糖尿病足潰瘍等困難傷口。
在作者個人的臨床服務上，已有多位糖尿病足潰瘍患者，受益於上述二種外用生長因子療法。
高壓氧治療與其它物理療法
物理療法除高壓氧治療外，尚有紅外線、遠紅外線、紫外線、低能量的鐳射治療、超音波治療、電刺激療法、水療、傷口持續張力牽引、負壓治療、加溫治療，各種療法都各有其最適應症狀，在糖尿病足潰瘍的治療方面，一般都贊成居輔助地位。其中高壓氧與遠紅外線是作者較常運用的輔助醫療設備，高壓氧治療運用於糖尿病足潰瘍，已被美國高壓醫學會收錄為適應症之一，用2至3大氣壓每日90至120分鐘，文獻證實有助傷口癒合並減少截肢率，其與遠紅外線都有改善血液黏度的作用，所不同的是高壓氧經呼吸道進入全身作用，遠紅外線則以局部照射為主，以遠紅外線直接照射洗腎廔管，可以延長廔管的使用，但對糖尿病及動脈硬化型下肢潰瘍，作者較常於傷口近端20至30公分血液入流路徑上、以30公分高度施予每日兩次的治療。近期有人嘗試以局部方式給予高壓氧，或在中醫穴位上給予遠紅外線治療、作遠端生理的調控。
本文所述的所有治療方法，都要請專科醫師評估，切記不可自行使用。
本文作者：虞希堯醫師
