治療慢性腎衰竭“鈣健康、磷負擔”平衡新進展

文：新光醫院腎臟科主任 張宗興醫師

自1960年代長期透析技術被開發以來，「洗腎」已造福了無數的尿毒患者，並對慢性腎病的治療產生劃時代的影響；近年來由於飲食習慣、生活環境的改變，洗腎病人的數目不斷攀升，迄今不但其發生率與盛行率在全世界中名列前茅，更有超過35000名以上的長期洗腎患者，雖然國內洗腎的醫療品質極佳，患者復歸社會的情況也很理想，但洗腎患者長期併發症的處理，對於腎臟醫學界而言仍是一大挑戰，尤其是慢性腎衰竭病人鈣磷代謝異常的治療更為棘手，因此新光醫院特別於9/5舉辦「吳火獅紀念學術研討會」邀請到美國、歐洲及國內多位腎臟界權威對此一課題深入討論。

新光醫院腎臟科主任張宗興醫師表示，鈣和磷在人體內保持精密精緻的平衡，它們都在腎臟、骨骼和內分泌系統的嚴格控制下，依據人體的需要來吸收、排除與流動。而骨骼就是扮演一個巨大又可交換的鈣磷貯藏處，也是這些礦物質的提供和緩衝處。對於尿毒症病人鈣磷的平衡已經受到嚴重破壞和影響，因為飲食中的磷無法避免，腎衰竭病患體內的磷酸鹽又不能有效排除，使得血中磷酸鹽過多時〈高磷血症〉會造成多種併發症：包括次發性副甲狀腺機能亢進症、腎性骨病變、軟組織鈣化等；所以這些病人都需要磷結合劑來治療。

張宗興解釋，目前市面上所使用的磷結合劑內，鋁氫氧化物是一個較强的磷結合藥物，但此類藥物有一些嚴重的副作用如骨病變、貧血和腦神經病變等。因此含鈣的磷結合劑，在近十年來成為主流的磷結合劑；但是這些含鈣製劑還是對副甲狀腺和血鈣造成衝擊，因為鈣的攝取過量，增加了血管鈣化和心血管疾病的危險，這也是造成使用含鈣製劑的限制，與激發世界各地的學者研究尋找新一代磷結合劑的重要原因。

張醫師表示，目前國外已經有研發出新一代的磷結合劑，其中鑭碳酸鹽(Fosrenol®，lanthanum carbonate)在動物和體外研究發現與鋁氫氧化物有一樣強大的磷結合能力，比碳酸鈣和sevelamer效果更強，它是以金屬性作為磷結合劑，使用在尿毒症病人有明顯的安全性與功效，可說已達到的滿意的結果。另外，Sevelamer﹝Renagel®，磷能解﹞目前已在歐美、日本上市的新藥，是一種不含任何金屬的聚分子化合物，它以電子鍵結方式吸附腸胃道中的磷酸，其結合物由糞便排出體外，無全身性吸收，安全性高。此外，目前已在國內通過臨床試驗的檸檬酸鐵﹝Phosbind®，Ferric citrate，護賢康﹞由許振興教授所研發，利用鐵作為磷結合劑，它不會造成鈣的滯留，並可提升血清鐵蛋白的含量，改善病人的貧血，預計將在各國專利上市。

張宗興進一步解釋，腎性骨病變是磷酸鹽過多的併發症之一，是末期腎病變的骨骼併發症。它的原因包括副甲狀腺素的過度分泌、活性維生素D〈鈣三醇〉減少、血清鈣減少與血清磷增加。在早期的腎性骨病變通常沒有臨床的徵狀，只能依靠血液生化的檢驗來發現，晚期則會造成骨痛、骨折及骨骼變形。而造成次發性副甲狀腺素亢進的因素中最主要的是高血磷與低鈣三醇，必須用磷結合劑和維生素D來治療。

張醫師強調，除了高血磷外，高血鈣也是現今治療末期腎病變的問題。高血鈣的成因通常是因服用大量的碳酸鈣或醋酸鈣當磷結合劑與透析溶液中提供高濃度的鈣，而高血鈣可再因使用維生素D而更加惡化。而這些改變會增加心血管的疾病與減少末期腎病變病患的存活率。從1980年代中期開始，維生素D的治療廣泛地被使用在次發性甲狀腺機能亢進的病患，雖然這個方式普遍來說都有效，但維生素D的治療指標很狹小，同時因為鈣三醇會增加腸胃道吸收鈣磷的效果，經常造成高血鈣與高血磷，通常須要暫時停用或是減低劑量。因此，現在的研究都朝向發展可以減少副甲狀腺素分泌且沒有腸胃道吸收鈣磷作用的新一代維生素D或鈣接受體刺激劑(calcimimetic agents)，這類新一代的藥物的物質可以讓病患在接受治療副甲狀腺機能亢進時更加容易而且也更加安全，造福慢性腎病患。

本文作者【新光醫院】
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