文：胸腔部臨床呼吸生理科 蕭光明醫師
睡眠對呼吸之影響
人類睡眠之時，通氣量約減少10-15% ，不僅呼吸變淺，淺睡時有時呈現週期性呼吸(periodical breathing)，REM期時有時呈現不規則呼吸。呼吸中樞的活動度也明顯下降，特別是在REM睡眠期，對缺氧和高碳酸血症(hypercapnia)的敏感度，更是降到最低。同時，上呼吸道肌肉的張力也明顯減退，REM時期的肌肉鬆弛現象，有時甚至造成氣道塌陷，形成上呼吸道阻塞。至於小呼吸道的功能，睡眠中的也有氣道阻抗上升的情形，而喀嗽反射和黏液纖毛清除能力(mucociliary clearance)，也有明顯的降低。整體言之，睡眠和呼吸其實是存著互相拮抗的現象，睡眠固然不利於呼吸，呼吸不好，病人也難得有良好的睡眠。
睡眠對呼吸之影響
人類睡眠之時，通氣量約減少10-15% ，不僅呼吸變淺，淺睡時有時呈現週期性呼吸(periodical breathing)，REM期時有時呈現不規則呼吸。呼吸中樞的活動度也明顯下降，特別是在REM睡眠期，對缺氧和高碳酸血症(hypercapnia)的敏感度，更是降到最低。同時，上呼吸道肌肉的張力也明顯減退，REM時期的肌肉鬆弛現象，有時甚至造成氣道塌陷，形成上呼吸道阻塞。至於小呼吸道的功能，睡眠中的也有氣道阻抗上升的情形，而喀嗽反射和黏液纖毛清除能力(mucociliary clearance)，也有明顯的降低。整體言之，睡眠和呼吸其實是存著互相拮抗的現象，睡眠固然不利於呼吸，呼吸不好，病人也難得有良好的睡眠。
慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病人的睡眠
當病人罹患了慢性阻塞性肺疾病以後，上述睡眠和呼吸拮抗的現象，更加突顯。根據British Lung Foundation的一項調查，COPD病人大約半數有睡眠障礙存在。分析COPD病人的睡眠結構，通常入眠時間(sleep latency)較長，睡眠效率較低，但是比較嚴重的是COPD病人的夜間缺氧(nocturnal desaturation) 情形。Pjywaczewski 的研究報告指出，長程氧氣治療的COPD病人，白天原本控制良好的情況下，夜間竟然有47.6% 呈現明顯的缺氧。而產生夜間缺氧的機制，並不一定是肺功能更差或者通氣血流比更不均衡，主要理由還是睡眠期間通氣驅力(ventilatory drive)下降，造成通氣量過低(hypoventilation)所致。這種COPD夜間血氧下降的情形，通常在REM睡眠期最為嚴重。分析其風險指標，發現白天呈現高碳血症和PaO2<65mmHg的病人，最容易出現夜間缺氧。ATS的長期用氧指引中，建議COPD病人睡眠期間若使用氧氣，應比白天增加1 LPM，這種建議理論上當然正確，但是增加1 LPM的說法，其實並沒有明確的研究證據支持。因此，最好每個病人接受睡眠中脈動式血氧計(pulse oximetry, SpO2)的監測評估，才是COPD病人夜間給氧的安全做法。
因此，COPD病人所遭遇的第一項睡眠問題就是睡眠期間的呼吸量不足，也就是夜間通氣量過低症(nocturnal hypovent ilation)。程度較輕者，可能只是在REM睡眠時，血氧下降。程度較嚴重者，有可能睡眠期間全程嚴重缺氧。這些病況會造成睡眠品質不良，甚至因為夜間缺氧與二氧化碳上升，醒來時感覺頭痛。治療這種睡眠障礙，通常在睡眠期間先給予氧氣吸入，若無法改善夜間缺氧時，或者因為血液二氧化碳太高，經常訴說睡醒後頭痛，則可考量給予呼吸中樞之刺激劑，如 medoxyprogesterone, acetozolamide, theophylline等。若情況未見進步，或者還合併有胸廓畸形、呼吸神經肌肉障礙、睡眠呼吸中止症(OSAS)等，則考量在睡眠時間使用雙陽壓呼吸器(Bi-PAP) 治療。
COPD病人所遭遇的第二項睡眠問題是合併有睡眠呼吸中止症(OSAS)，稱之為合併症候群(overlap syndrome)。基本上COPD屬下呼吸道之阻塞，OSAS則屬上呼吸道之阻塞，合併症候群即上下呼吸道同時呈現阻塞的意思。通常，合併症候群病人的夜間缺氧、肺高壓、肺心症、全身性高血壓的機會，比一般單純COPD的個案高出許多。治療這種病人，除了睡眠中給予氧氣治療外，必要時須加上鼻腔陽壓呼吸治療(nasal CPAP)，若無法進步，才考量使用雙陽壓呼吸器
COPD病人所遭遇的第三項睡眠問題是合併有哮喘症，也可以說是慢性阻塞性合併有哮喘成份。由於哮喘症病人有一半以上的機會容易在夜間發作(nocturnal asthma)，因此這種病人睡眠期間容易有哮鳴的呼吸聲音，也容易夜間喀嗽，而影響了睡眠的品質。
COPD睡眠障礙的另一個重要問題是失眠的問題，病人或由於呼吸不全，或由於缺氧，或由於夜間咳嗽、喘鳴，或由於支氣管擴張劑之使用，往往不易入眠，入眠之後也容易覺醒，因此普遍有失眠的問題存在。在瀕臨呼吸衰竭狀況時，有時給予過度的鎮靜安眠藥物，病人就因此衰竭。但是不給予鎮靜安眠藥物，有時病人也因持續失眠，終至疲乏而衰竭。臨床醫師有時面臨右左兩難，原則上，雖不禁絕安眠藥物之使用，但是使用時以短效藥物為宜，使用期間，最好給予血氧計監測，必要時睡眠中使用氧氣，以避免夜間血氧飽和度過度下降。
當病人罹患了慢性阻塞性肺疾病以後，上述睡眠和呼吸拮抗的現象，更加突顯。根據British Lung Foundation的一項調查，COPD病人大約半數有睡眠障礙存在。分析COPD病人的睡眠結構，通常入眠時間(sleep latency)較長，睡眠效率較低，但是比較嚴重的是COPD病人的夜間缺氧(nocturnal desaturation) 情形。Pjywaczewski 的研究報告指出，長程氧氣治療的COPD病人，白天原本控制良好的情況下，夜間竟然有47.6% 呈現明顯的缺氧。而產生夜間缺氧的機制，並不一定是肺功能更差或者通氣血流比更不均衡，主要理由還是睡眠期間通氣驅力(ventilatory drive)下降，造成通氣量過低(hypoventilation)所致。這種COPD夜間血氧下降的情形，通常在REM睡眠期最為嚴重。分析其風險指標，發現白天呈現高碳血症和PaO2<65mmHg的病人，最容易出現夜間缺氧。ATS的長期用氧指引中，建議COPD病人睡眠期間若使用氧氣，應比白天增加1 LPM，這種建議理論上當然正確，但是增加1 LPM的說法，其實並沒有明確的研究證據支持。因此，最好每個病人接受睡眠中脈動式血氧計(pulse oximetry, SpO2)的監測評估，才是COPD病人夜間給氧的安全做法。
因此，COPD病人所遭遇的第一項睡眠問題就是睡眠期間的呼吸量不足，也就是夜間通氣量過低症(nocturnal hypovent ilation)。程度較輕者，可能只是在REM睡眠時，血氧下降。程度較嚴重者，有可能睡眠期間全程嚴重缺氧。這些病況會造成睡眠品質不良，甚至因為夜間缺氧與二氧化碳上升，醒來時感覺頭痛。治療這種睡眠障礙，通常在睡眠期間先給予氧氣吸入，若無法改善夜間缺氧時，或者因為血液二氧化碳太高，經常訴說睡醒後頭痛，則可考量給予呼吸中樞之刺激劑，如 medoxyprogesterone, acetozolamide, theophylline等。若情況未見進步，或者還合併有胸廓畸形、呼吸神經肌肉障礙、睡眠呼吸中止症(OSAS)等，則考量在睡眠時間使用雙陽壓呼吸器(Bi-PAP) 治療。
COPD病人所遭遇的第二項睡眠問題是合併有睡眠呼吸中止症(OSAS)，稱之為合併症候群(overlap syndrome)。基本上COPD屬下呼吸道之阻塞，OSAS則屬上呼吸道之阻塞，合併症候群即上下呼吸道同時呈現阻塞的意思。通常，合併症候群病人的夜間缺氧、肺高壓、肺心症、全身性高血壓的機會，比一般單純COPD的個案高出許多。治療這種病人，除了睡眠中給予氧氣治療外，必要時須加上鼻腔陽壓呼吸治療(nasal CPAP)，若無法進步，才考量使用雙陽壓呼吸器
COPD病人所遭遇的第三項睡眠問題是合併有哮喘症，也可以說是慢性阻塞性合併有哮喘成份。由於哮喘症病人有一半以上的機會容易在夜間發作(nocturnal asthma)，因此這種病人睡眠期間容易有哮鳴的呼吸聲音，也容易夜間喀嗽，而影響了睡眠的品質。
COPD睡眠障礙的另一個重要問題是失眠的問題，病人或由於呼吸不全，或由於缺氧，或由於夜間咳嗽、喘鳴，或由於支氣管擴張劑之使用，往往不易入眠，入眠之後也容易覺醒，因此普遍有失眠的問題存在。在瀕臨呼吸衰竭狀況時，有時給予過度的鎮靜安眠藥物，病人就因此衰竭。但是不給予鎮靜安眠藥物，有時病人也因持續失眠，終至疲乏而衰竭。臨床醫師有時面臨右左兩難，原則上，雖不禁絕安眠藥物之使用，但是使用時以短效藥物為宜，使用期間，最好給予血氧計監測，必要時睡眠中使用氧氣，以避免夜間血氧飽和度過度下降。
本文作者【台北榮民總醫院】
本文由【KingNet國家網路醫藥】提供
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