中低收入長者遠距健康管理服務

緣起：
高齡化社會的來臨，最直接面臨的挑戰就是照顧問題，我國老年人口在民國82年底已超過148萬，佔總人口7.1%，達到聯合國所界定的「高齡化」水準，至民國95年底更達到10%。依據內政部2005年的調查報告，65歲以上老人獨居者佔了13.7%，且65.2%的人都患有慢性病或重大疾病；而老人期望的老年生活，以身體健康佔36.3%最多，對未來最擔心的問題，也是以健康佔32.5%最多，由此可見，健康是高齡者最關心的議題。

健康管理服務是什麼：
為協助長輩維持健康，做好個人健康管理，永和耕莘醫院健康生活管理中心推出「全方位健康管理服務」，由受過專業訓練的個案管理師來照顧老人健康，視個人需要安排耕莘醫院的專業醫療團隊，包括醫師、物理治療師、護理師、社工師、營養師、藥師及牧靈關懷人員等，並結合居家服務、醫療服務與長期照護等體系，擬訂個人化、全方位的健康管理計畫，其服務項目說明如下：

1.個案管理師每月訪視評估：進行確實的個案管理，評估長輩健康狀況、擬訂照護計畫並協助長輩確實執行。
2.24小時諮詢服務：老人家有任何問題、身體異狀，隨時可打電話諮詢、求助管理中心。
3.身心狀況評估：結合醫療團隊，包括醫師、護理師、社工師、營養師、藥師及牧靈關懷人員等，提供完整的生理、心理及社會評估。
4.照顧計畫設定：根據專業管理師的評估、與服務對象討論，建立個別化及家庭化的照顧計畫，並定期追蹤及調整。
5.健康檔案建立及個案管理：整合老人家的健康記錄，以個案管理方式協助其獲得個人化或家庭化的服務。
6.自主健康管理：個案管理師會進行後續追蹤，提醒老人家對自身健康狀況的隨時瞭解及掌握處理時機。
7.遠距生理訊號量測：提供設備，讓長輩在家中可以量測血壓、脈搏、血糖、體重，並藉由網路立即回傳管理中心，如此長者可了解自身狀況，個案管理師也能隨時追蹤管理，以便醫療團隊有效監測長輩的疾病；而較複雜的檢驗如血氧、心電圖等，則由個案管理師每月訪視時進行量測紀錄。
8.照顧技巧輔導：專業管理師透過電話、實地家訪及衛教手冊等方式，提供服務對象照顧技巧的指導及諮詢，減緩長輩在疾病照顧上所產生的壓力。
9.就醫安排：協助緊急及定期之就醫安排，使老人家的就醫流程便捷順利。
10.服務轉介及追蹤輔導：當服務對象有其他服務需求時，適時提供轉介，包括連結居家服務、送餐服務、安養護機構、長期照護機構、其他社區照護等。
11.健康生活月訊：每月出版刊物，提供健康照護、情緒支持等相關資訊，供服務對象參考，並鼓勵服務對象適時提出討論及分享。

主辦單位：台北富邦銀行基金會、耕莘醫院永和分院
執行單位：耕莘醫院永和分院