近年來由於社會大眾追求高品質的醫療服務及手術器械的改良與醫學技術的進步, 絕大部分的傳統性婦科手術已漸漸被腹腔鏡手術所取代. 由於人工氣腹的應用與纖維光學系統的發現與導入, 促成了腹腔鏡的發展。早期的腹腔鏡手術大多只針對一些小手術, 如輸卵管結紮, 卵巢及其附件之手術. 自從1974年德國的腹腔鏡大師Dr. Semm利用腹腔鏡做子宮肌瘤, 輸卵管和卵巢囊腫的手術後, 腹腔鏡手術從此便開始受到廣泛大眾的注意. 腹腔鏡也由原先的純診斷性腹腔鏡演變為手術性腹腔鏡了. 現今由於儀器與技術之改良, 以往所不敢嚐試的手術如今也都一一克服困難, 突破瓶頸, 造福了無數的病患。
腹腔鏡手術與傳統開腹手術最大的不同點在於腹腔鏡手術開刀時, 純粹只有器械碰觸到腹腔內的腸子或其他臟器, 外界的空氣及雜質並不會接觸到腹腔內的器官. 所以開完刀後病人很少會有脹氣的感覺, 不必等到腸子蠕動或排氣即可提早進食. 可以減少手術後沾粘的現象發生. 可以縮短疾病復原的時間, 減少住院的天數, 患者可以很快恢復體力及工作能力, 增加生產力. 而且開刀的傷口很小, 有極佳的美容效果. 手術後的傷口疼痛也較輕微. 腹腔鏡手術也是全民健保給付的項目之一, 並不會因此而增加病患的負擔, 真所謂”加值不加價”的高品質醫療服務。
此種手術大多數是以全身麻醉來進行的, 病人採取頭低腳高傾斜15-30度的截石術姿勢下, 醫師在病人的下腹部打開3-4個小洞: 在肚臍或肚臍附近的皮膚切開第一個小洞後, 放入腹腔鏡鏡頭後再外接至電視螢幕, 醫師便可以經由電視螢幕來探視病人的腹腔並且進行開刀手術. 然後在下腹壁兩側各開一個小洞, 放入一些操作的儀器. 如果有必要, 則會在恥骨上緣再加開另一個小洞以輔助開刀的進行。
腹腔鏡手術多為整組人員的作業, 成員包括了主刀者, 第一助手, 第二助手, 刷手護士, 流動護士及麻醉醫師等人. 開刀時間的長短則取決於病灶的大小, 位置和有無沾粘的情形等因素. 一般來說, 腹腔鏡手術所花費的時間比傳統開腹手術的時間較長. 但是如果開刀技術純熟且整組組員配合得宜的話, 則手術時間並不會比傳統手術的時間來的長, 甚至可以更快. 據說在歐洲有一組手術成員做radical hysterectomy (子宮根除手術) 時, 只要30分鐘就可以完成, 真是神乎其技!
腹腔鏡手術所使用的設備需花用不少的經費來購置, 但是如果以買進一組器械便可以造福無數病患的成本效益來衡量之下, 此種投資是非常值得的. 由於腹腔鏡的器械仍有許多操作上的限制, 所以器械的更新是有其必要的: 比如以前的器械無法掌握手術範圍的深淺度, 最近有一家公司研發出一種3D立體操作介面的腹腔鏡, 如此便可以更精確的掌握到病灶的大小遠近及位置, 更可以增加手術的準確性. 還有另一種專為LAVH(腹腔鏡輔助性陰道式子宮摘除術) 設計的陰道部份手術時專用的電燒夾, 開刀時如果使用該器械, 則可以縮短手術時間大約半小時以上. 真可謂”工欲善其事, 必先利其器”。
一般腹腔鏡手術可以適用在下列各項疾病與手術上:
A.Well established applications:
1.子宮外孕: 可做輸卵管切開術, 輸卵管切除術.
2.卵巢腫瘤: 可做卵巢囊腫切除, 卵巢切除, 輸卵管卵巢切除術.
3.不孕症: 可做沾粘剝離術, 輸卵管繖成形術, 輸卵管再造術.
4.骨盆腔炎: 可做沾粘剝離術, 膿腫的引流.
5.子宮內膜異位: 可做沾粘剝離術, 子宮內膜異位瘤切除, 電燒或雷射治療.
6.輸卵管結紮.
7.子宮附件的扭轉: 切除壞死的扭轉部位.
8.子宮懸吊術.
B.More recent applications:
1.多囊性卵巢症候群: 可做雷射或電燒治療.
2.子宮肌瘤切除術.
3.子宮全切除術.
4.因子宮內膜異位而造成的子宮後穹窿閉塞.
5.子宮神經的剝離或薦骨前神經切斷術.
6.慢性骨盆腔疼痛或痛經.
7.骨盆淋巴腺摘除術.
8.卵巢癌之再次探查.
9.尿失禁手術.
至於手術的難度方面, Dr. Reich把它區分為17級, 分述如下:
1.膽囊切除術.
2.子宮外孕.
3.骨盆膿腫( abscess ).
4.腹膜上子宮內膜異位切除.
5.卵巢切除術.
6.囊腫的摘除 (包括dermoid cyst ).
7.卵巢子宮內膜異位瘤切除.
8.輸尿管水腫( hydrosalpinx ) 做salpingostomy.
9.Danazol治療後的子宮內膜異位瘤切除.
10.輸尿管的剝離.
11.子宮切除術.
12.Tubal reversal.
13.卵巢輸卵管沾粘之剝離.
14.巨大子宮肌瘤的摘除.
15.骨盆淋巴腺的摘除.
16.子宮後穹窿深部纖維化的子宮內膜異位瘤之剝離.
17.小腸沾粘.
相對於適應症, 腹腔鏡手術的禁忌症有:
A.絕對禁忌:
因心肺功能不佳而無法全身麻醉者, 或休克者。
B. 相對禁忌:
1. 廣大的沾粘2. 腹腔內積血超過1500毫升者3. 懷孕4. 極度肥胖者
所以病患來院診療時, 我們會因每個病患當時身體的情況不同而建議患者採取不同的手術方式。
任何一種手術都有其一些合併症, 腹腔鏡手術當然也不例外. 其合併症為:
A.大血管的損傷:
發生率大約為1/1000, 包括下腹壁血管, 腸系膜血管, 下腹腔靜脈, 腹主動脈, 骨盆處的血管等.
B.腸穿孔:
發生率為1.6-1.8/1000, 其中60%可以在手術中發現.
C.泌尿道損傷:
術後48小時, 可能會出現腰背疼痛, 發高燒, 血尿, 血中白血球增多或出現大量腹水. 術後一個星期, 可能會出現陰道漏尿的情形.
D.皮下氣腫.
E.空氣栓塞.
如果開刀當時情況無法控制時, 則應該立即改為開腹手術, 隨機應變.
結論與探討:
腹腔鏡手術是個潮流也是個趨勢, 它有多方面無以言喻的好處. 最近本院引進了多款腹腔鏡手術器械, 我們也都有實戰的臨床經驗, 在這個講究高品質醫療水準的環境下, 腹腔鏡手術是一直走在時代的尖端, 相信它能夠造福更多的病患。
本文作者：衛生福利部基隆醫院婦產科主任 楊正祥
