「產後大出血」（ p o s t p a r t u mhemorrhage；簡稱PPH）是指出血量大於500㏄以上，是產後嚴重的併發症，可能產後立即發生，多是由於子宮收縮不良，子宮破裂或產道裂傷所導致。也可能產後一天至產後1、2個月內之後才發生，原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起，症狀發生及確立診斷的時間較晚。
根據產後大出血發生的原因不同，其危險性也大不相同。早發性出血的危險性比遲發性還嚴重，需要立即處理。然而無論是什麼原因引起的出血，只要失血量達一定程度，即有可能發生生命跡象不穩定、瀰漫性血管內凝血反應症，甚至休克及死亡。一直以來高居產後母親死亡原因的第一名，即使產婦存活下來，有些是當下被切除子宮，她們可能才生第一胎或是很年輕，這對她們的傷害是很大的！若碰到產後大出血，中小型醫院是應付不來的，必須在最短急救的黃金時間內，緊急轉送到大醫院跨科團隊照護處理，所以千萬不可輕忽。
造成「產後大出血」的4大原因
1.宮縮乏力
這是最主要的原因，而造成宮縮乏力的因素包括：子宮過度膨大、巨嬰、多胞胎懷孕、羊水過多、胎盤剝離出血、麻醉藥物影響、產程過長使子宮肌肉乏力、急產、催生藥物刺激、羊膜絨毛膜炎、前胎有子宮收縮無力病史。
2.胎盤殘留
生完之後，局部胎盤組織還沾黏在子宮腔，或是有副胎盤。剝離不完全，容易造成遲發性的產後大出血。
3.產道裂傷或子宮破裂
產道裂傷包括陰道裂傷（最常見）、子宮頸或子宮下段裂傷；若是子宮破裂則是最嚴重的，通常跟不當的腹部加壓助產有關。
4.凝血功能障礙
可能是先天性凝血病變，例如先天性血小板過少症，或是產婦有子癇前症，羊水栓塞，胎盤剝離，敗血症等也容易有凝血病變。可能剛開始出血量不多，沒去在意，結果出血越來越多，凝血不止就大出血了。
高危險群特別注意！
「產後大出血」是無法預期、無從預防的緊急情況。但有一些高危險群，可以事先加以防範，例如35歲以上、抽菸、喝酒的孕婦，妊娠高血壓，子宮發育異常，前胎剖腹產，多次人工流產史，子宮過大，前置胎盤，曾有肌瘤切除手術，子宮肌瘤合併血流異常，血凝異常病或是產道撕裂傷嚴重及子宮收縮功能不好的產婦，若前胎發生過，這胎也要特別注意。這些產婦都正值人生的黃金年齡，也是家中的重要支柱，如果沒有救回來會很可惜！
產婦如何自我警覺？
首先，「陰道出血量」是最明顯易見的症狀，所以產婦及家屬也要注意傷口及出血量，一旦發現異常就要馬上告知醫護人員。
若是已經出院返家，如果發現惡露持續流不乾淨、一直都是紅色的，或突然一下子流大量鮮血或血塊，或是有發燒（出血容易細菌感染）、頭暈、臉色蒼白、心跳過快 (每分鐘大於100跳)，不正常腹痛，就要立刻回診檢查。
搶救產後大出血，分秒必爭！
處理產後大出血的時效要快，是分秒必爭的事！因為孕婦足月時子宮胎盤的血液循環每分鐘高達600㏄，比未懷孕婦女每分鐘10∼25㏄的血液循環量多了很多，所以出血量會很快！若產婦在中小型醫院生產，在轉送到大醫院途中，20、30分鐘的路途，就可能失血幾千㏄而危急生命，會出現不可逆的出血性休克！當出血到一定程度（超過2500㏄），凝血功能會不好，就會產生DIC瀰漫性出血，那就回天乏術了。
所以，千萬不要低估失血的危險性，當注意到已經有大約>500㏄的出血量時，地區醫師就要趕緊建立兩條靜脈輸液點滴，以免失血過多時，血管塌陷，到大醫院才要打上點滴會打不上，會延誤輸血時機。若有血袋應立即輸血、並輸液；在救護車護送途中醫護人員要立即以紗布捲填塞止血， 雙手還要內外壓迫子宮。
保持壓迫止血。
評估失血量的轉送依據產後大出血從小量失血到大量止不住的失血，進展可能會很快，以下徵狀可做為需要從小醫院立即轉送到大醫院的依據：
第一級： 失血量佔全身血量的10∼15％（約500∼1000㏄），病人的血壓正常（PR/SBP＜1），但有頭暈、心跳過快、姿勢性低血壓的症狀。
第二級： 失血量1 5 ∼2 5 ％ （ 約1 0 0 0 ∼1 5 0 0㏄），病人血壓稍微降低、心跳過快（PR/SBP＝1∼1.5）、出冷汗、身體虛弱。
第三級： 失血量25∼35％（1500∼2000㏄），心跳每分鐘1 2 0 下， 收縮壓7 0 ∼80mmHg（PR/SBP＝1.5∼2.0），病人會躁動不安、蒼白、嗜睡、尿少。
第四級： 失血量35∼45％（2000∼3000㏄），心跳每分鐘1 4 0 下， 收縮壓5 0 ∼70mmHg（PR/SBP＞2），病人會出現危及生命的出血性休克、虛脫、無尿、呼吸急促等症狀。
不要太輕忽第一級的出血診斷，除非及時介入治療，否則第一級出血有可能快速進展到
第四級，而出現無法挽救的出血性休克。
（※PR/SBP＝脈搏/血壓收縮壓）
救命4步驟
1.先輸血，穩定住病人
產後大出血會像湧泉或噴泉一樣，短短的時間內就可能迅速流失數千㏄的鮮血，非常危險，所以必須立即打上最粗針管的點滴、立即輸血。
最緊急情況下，搶救產後大出血產婦，分秒必爭，可先輸上6 單位O型Rh陽性血(如孕婦為Rh陰性血型， 且血庫備有; 如無亦可輸Rh陽性血)， 等相容血液領到後再輸同型血。
產科病人瞬鬧急性大量出血，流失的是全血，理論上產科輸血以新鮮全血（f r e s hwhole blood），但基於輸血安全考量等問題，可以根據建議，以濃縮紅血球:新鮮血漿:血小板 1：1：1的原則來輸血，例如6袋濃縮紅血球（packed RBCs）＋6袋新鮮血漿(FFP)＋6袋血小板。視惰?必要時輸冰凍沈澱品血漿cryoprecipitate。及早輸更新的止血藥──Novoseven（重組活化第七凝血因子），原本是用在血友病患者，現在則用在重大創傷的止血用途，止血效果非常好，但價格非常昂貴，以一個60公斤的產婦來說，產後大出血時大約需要使用3-6劑Novoseven，1劑要價將近3萬元。
2.止血
產科止血用藥方面，一直以來都是用催產素oxytocin及前列腺素(misoprostol)來收縮子宮及止血。其他還有物理性的止血方法，包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。
3.血管栓塞術
如果還是出血，可考慮「血管栓塞術」。
這是比較新的做法，台灣是在2006年開始與放射線科配合做「血管栓塞術」，就是用介入性放射線專科醫師從股動脈放置管子，透過X光血管攝影術的電腦螢幕，找到出血點，注入可吸收性明膠海綿 (gelfoam)、聚乙烯乙醇PVA顆粒或不吸收性的金屬線圈捲(coil)來塞住出血點，血流就會立刻減少、停止，就不用開刀剖腹探查，適用於出血的速度還不是很快，例如會陰、陰道、骨盆腔血腫，或產道深部裂傷外科手術無法縫合或是出血點不好找時， 及其他情況如產後子宮內膜靜脈竇出血，子宮肌瘤胎盤剝離面傷口滲血等，就會進行「血管栓塞術」。
4.切除子宮
但若情況很不好，出血量很多、子宮收縮不良、所有藥物都無效時，會立即進行緊急剖腹探查手術，必要時切除子宮，以保住產婦的性命。
治療產後大出血失敗的原因
當醫師發現苗頭不對，要及早轉診，同時要輸血、靜脈注射、止血藥，不要拖到最後不行了才轉診，時效很重要！通常會治療失敗，有以下原因：
1. 無法事前識別出容易產後出血的高危險妊娠病人。
2. 低估失血量，無法適時適量快速輸血及靜脈點滴液注射。
3. 無法及時有效治療因大量出血所造成的DIC凝血病變。
4. 無法針對產後大出血4大原因鑑別診斷及適當內外科療法。
5. 要預防這些狀況，醫師的教育最重要。所以轉診要即時，只要一感覺不易處理，就要先做好基本急救處理：打好點滴、壓迫止血、立即上救護車、車上立即輸血，不然好幾千的血一直流，會危及產婦的生命！下一胎還會發生「產後大出血」嗎？
每一胎都有一定的風險，不要以為前胎沒事，此胎一定平安。若前胎曾發生「產後大出血」，則要先了解前胎發生的原因為何？若是子宮無力、胎盤殘留及植入性胎盤，可能在下一胎會再度發生。曾子宮破裂者經外科手術修補可再度懷孕，但剖腹產時機要提早。
結語
婦產科醫師的使命，一是創造生命，一是挽救生命。產後大出血目前還是高居產後三大死因的第一位。以前醫療不發達，產後大出血的死亡率高，現在已經降低很多了。救了一個產婦就是救了一個家庭， 所幸大多數的生產都很順利，台灣的醫療資源豐富，就醫方便，醫師水準高，若一開始知道是高風險，就要在醫學中心生。希望產後大出血將來不再是產後死亡原因的前三名。
本文作者：台中榮總婦產部部主任 周明明
