急性上消化道潰瘍出血

上消化道包含由食道、胃至十二指腸的上段消化道。上消化道出血是臨床上常見的疾病，嚴重時往往會對患者產生生命威脅，因此成為醫療人員重要的挑戰。

上消化道潰瘍泛指由食道、胃或十二指腸所發生的潰瘍，因為食道、胃、十二指腸最內層的粘膜，受到胃液及胃酸或其他刺激物的侵蝕，而形成深入組織的消化道壁破損，它通常比糜爛（或者稱為破皮）更深，而且當潰瘍發生的黏膜處恰巧有血管時，就會造成出血。

在臺灣，消化性潰瘍是極

常見的疾病，約10％至15％

的人口患有消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。就年齡層來說，十二指腸潰瘍的年齡層較年輕，約在20至40歲左右，胃潰瘍的年齡層則較年長，約在40至70歲，不過幾乎所有的年齡都有可能發生。近年來，因為胃食道逆流的患者越來越多，因此食道潰瘍的發生率也逐年增加。

反覆發作是最大特色

消化性潰瘍的病因很多，過去誤以為潰瘍僅是指胃、十二指腸等黏膜因胃酸過多，受到侵蝕（消化掉自己的胃粘膜）而形成的表面組織損傷，所以誤稱為消化性潰瘍。不過近年來卻發現，幽門螺旋桿菌才是最主要的致病原因，另外還包括其他因素，如：胃酸分泌不正常、服用某些藥物，如：消炎藥、止痛藥等，及不當生活作息、壓力、抽菸、喝酒和某些食物，如：辛辣刺激、咖啡、茶葉等。

上消化道出血常見的原因

1.消化性潰瘍：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，也是本文介紹的重點。

2.食道或胃靜脈瘤：靜脈瘤主要發生於肝硬化的患者，出血的特徵常常是突發和大量，而且是鮮血，病人常描述吐「一大碗公」的血，通常為緊急狀態。

3.腫瘤：各種腫瘤均可能造成出血。

4.食道胃接合處黏膜撕裂：這種黏膜撕裂引起的出血，出現在食道和胃接口處，通常發生於劇烈乾嘔或嘔出一堆剛吃下的食物後，接著吐出鮮血，在臨床上最常碰到的病人常是酒後「抓兔子」（即嘔吐）所產生。上述疾病占所有的上消化道出血的95％以上。

5.其他疾病：如嚴重胃炎、息肉等較少見的原因。

要強調的是，並非所有的消化性潰瘍都是由幽門螺旋桿菌所引起的，十二指腸潰瘍約有90％至95％以上；胃潰瘍約有70％至80％以上與幽門螺旋桿菌有關。在病因分類上，除其他少數的特殊原因外，一般可分為與幽門螺旋桿菌相關，與抗發炎性非類固醇類止痛藥相關及壓力性潰瘍，一般人以幽門螺旋桿菌相關為最大的因素，但對於年紀大、身體有較多合併症，如：心臟病、腎臟病、糖尿病、中風等，發生消化性潰瘍的原因，則有較高比例是因為藥物的使用，或其他疾病對身體所產生的壓力所引發。

消化性潰瘍在以往一直是難以根治的疾病，反覆發作是它最大的特色，以十二指腸潰瘍為例，癒合的十二指腸潰瘍，一年內的再發率達60％，而二年內潰瘍再發率高達80％至90％，而一再反覆發作會造成嚴重的併發症，直到胃幽門螺旋桿菌的被發現，消化性潰瘍的治療才進入一個新的紀元，經過幽門螺旋桿菌根除治療後，胃或十二指腸潰瘍再發率已降低至10％以下。但近年來，因為胃食道逆流的患者越來越多，因此食道潰瘍的發生率有逐漸取代傳統胃或十二指腸潰瘍的趨勢。

消化性潰瘍的症狀

消化性潰瘍的症狀通常有上腹部疼痛，部分患者感覺燒灼感、悶痛、脹痛、饑餓痛，甚至劇烈疼痛。

少部分患者感覺噁心、食欲不振、嘔吐、吐酸水，但嚴重的是潰瘍的併發症，主要有；

第一種，也是最常見的就是出血，當潰瘍發生的黏膜處恰巧有血管，就會造成出血，大約20％的消化性潰瘍病人在一生當中會發生腸胃出血。出血之前可能完全沒有疼痛，也可能以前完全沒有症狀，不過一發作就是出血，而且依出血量及出血速度的不同，會有不同的症狀表現。

第二種併發症是胃出口阻塞。由於潰瘍在胃部出口的幽門區域或連接胃部的十二指腸球部，結疤會導致胃出口變窄，因為造成阻塞，所以胃部膨脹得很厲害，造成食物滯留，並且產生嘔吐。

第三種併發症是潰瘍穿孔，較少見，但較嚴重，如果不及時採用手術切除，導致胃酸及胃內容物由胃腸道跑到腹膜腔內，就會引發急性腹膜炎，甚至產生敗血症，導致病人死亡。有些消化性潰瘍的病人，可能第一次表現的症狀就是穿孔，而且過去曾經穿孔的病人如果潰瘍再發，仍然可能再發生穿孔的事件，因此因為潰瘍而導致穿孔，一定要動手術。

上消化道潰瘍因為不同的出血量會產生各種不同的臨床表現和症狀，嚴重的程度也會有很大的差異。上消化道出血最常見的症狀為吐鮮血或咖啡渣樣的嘔吐物，以及解黑便或柏油樣瀝青便，而病人的表現常取決於出血的程度、速度及是否伴隨有其他心臟、肝臟或腎臟疾病等來決定。一般而言，出血量在300cc至500cc以下，而且出血速度緩慢時，很少出現全身性的症狀，而大量的出血或出血速度很快時，常伴有頭暈、噁心、盜汗、口渴、皮膚蒼白及冰冷、心悸、昏厥，甚至低血壓及休克、死亡。

一般而言，出血方式可分為五種：

1.吐血：是指由嘴巴吐出鮮紅或暗紅色的血或血塊，或吐出類似咖啡樣的東西，一般發生於急性上消化道出血。

2.解出深黑色糞便：是指排便解出類似墨汁、柏油、瀝青一樣大量黑色有粘性臭味的大便，是最標準及常見的上消化道出血表現。

3.解出大量鮮紅色血便：是指解出帶有鮮紅色血的大便，有時像拉肚子一樣解出血便，或甚至解出鮮血，一般發生於大量的出血或出血速度很快時。

4.潛伏性出血：是指肉眼看不到的出血，只能經由特殊的檢查才能發現到的糞便潛血。一般發生於少量的出血或出血速度很慢時。

5.只有貧血症狀，卻沒有明顯的出血徵兆：這種病人只有心悸、心跳加快、頭暈、臉色蒼白的症狀，但無明顯的血便或黑便，常見於慢性或長時間上消化道出血，有時可能因為貧血的血紅素不足而影響其他器官，如：心臟缺氧、心絞痛、心肌梗塞、腦血流不足、中風、腎血流不足、腎衰竭等。

胃鏡是最好的診斷工具

診斷消化性潰瘍，在尚未產生出血、穿孔或阻塞等併發症前診斷，光由臨床症狀或抽血、驗尿、驗糞便等實驗室的檢查結果只能做為輔助檢查，在潰瘍的確認及嚴重度的評估上並不能得到正確的診斷，只有進行上消化道Ｘ光檢查或者胃鏡檢查才是最好的診斷工具，尤其是胃鏡檢查，可以直接觀察病灶，研判病變的嚴重度，還可以切片檢查，以確定病變處為良性或惡性、幽門螺旋桿菌感染與否、發炎的程度等，因此是最好的診斷方法。

除了提高診斷的正確率，胃鏡還可以對潰瘍的併發症提供有效的治療，包括：止血、擴張等。除此之外，胃鏡亦可治療上消化道腫瘤，包括：息肉切除、早期癌切除等，因此現在有懷疑是潰瘍或潰瘍出血等併發症的診斷及治療時，胃鏡是主要的方法和工具。

當發生急性上消化道出血時一定要立即就醫，通常會考慮以急診的方式處理。送醫過程中，一定要注意患者有無嘔吐情形，以避免因為血塊進入呼吸道而發生呼吸困難及窒息。緊急處置時，首先要注意病人的生命徵象變化，如果患者有大量吐血、大量血便、合併有心跳加速、血壓降低、少尿等現象，甚至於意識不清，那麼就表示體內已經大量出血，治療原則首先要保持血壓、脈搏等生命徵象穩定，包括快速大量靜脈點滴輸液及輸血，及使用點滴注射潰瘍治療劑，現今的醫療主流是質子幫浦抑制劑，等患者的生命跡象穩定後，應該同時進行出血點的尋找及實施止血步驟。

內視鏡止血又快又好

以往尋找及治療大量的消化道出血往往需要以手術的方法來進行止血，但近年隨著內視鏡止血技術及器械的進步，目前大部分消化道的出血都可經由內視鏡來止血，而不必手術。內視鏡止血的方法和器械逐年進步，而且還有很多種選擇，例如：注射止血術、金屬止血夾止血法、熱探子止血術、結紮法及氬氣電漿凝固術等許多不同選擇，醫師會視不同部位及不同情況的出血，選擇不同的方法和器械，以達到最佳及最有效率的止血。

萬一不幸，內視鏡檢查仍然找不到出血點，或有些原因包括出血量太大、出血太急、出血點位置不佳等，造成內視鏡無法止血，那麼患者將會持續出血，造成血壓降低、休克，最後則會死亡。此時會安排緊急血管攝影術以尋找出血點，並合併栓塞止血，或直接安排緊急手術以達到設法止血的目的，以挽救患者的生命。

此種情形通常都很緊急並且危險，如果患者年紀大，身體有較多合併症，如：心臟病、腎臟病、糖尿病、中風等，均有一定死亡的風險，即使是在美國紐約、英國倫敦等先進都市，上消化道出血仍屬於重要及高風險的疾病，即便緊急救治，每次仍有高達4％至10％的死亡率發生。因此，當感覺或發現有類似的症狀時，應盡速就醫。