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腦中風中經絡藏府的診斷指標

2019-05-19

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中風，自漢朝張仲景《金匱要略》開始將症狀依淺深輕重分中絡、中經、中府、中藏。雖然現代醫書多只以有無神智改變分中藏府（中臟腑）和中經絡，但個中描述有的簡略、有的不盡相同，使我們後輩學習起來倍感含糊。腦中風的神經學檢查在西方醫學是非常確切的，加上電腦斷層、核磁共振等發展，腦中風的診斷更是無可遁形。本文想結合西醫神經學檢查將中經絡藏府擬定出明確的診斷指標。

【中絡】

今匱要略中風歷節病篇提到：「邪在於絡，肌膚不仁。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到：「口眼喎斜、肌膚不仁，邪在絡也。」因此中絡的診斷指標有二：（一）肌膚不仁（二）口眼喎斜。

「肌膚不仁」一般醫書的描述都是麻木，這種感覺異常為感覺系統受損，包含痛覺（painsensation）、觸覺（touchsensation）。

「口眼喎斜」中的「口歪」表現為現代的面神經麻痺（facialpalsy）。面部表情肌由第七對腦神經面神經支配，眼睛以下接受同側從橋腦出來的面神經支配，並受對側大腦皮質所管；眼睛以上除了接受同側面神經及對側大腦皮質支配外，並有一分支由同側大腦皮質管。因此臨床面神經麻痺分兩型：（一）中樞型面神經麻痺（centraltypefacialpalsy）：皺眉頭及閉眼不受影響，嘴角無力被拉向健側。病灶在對側橋腦以上（面神經核以上）及對側大腦半球。（二）週邊型面神經麻痺（peripheraltypefacialpalsy）：病側無法皺眉頭及閉眼，嘴角無力被拉向健側。病灶在同側橋腦面神經核或同側面神經從橋腦出來後行經的部位。

「眼斜」與支配眼外肌的第三、四、六對腦神經有關。第三對（動眼）和第四對（滑車）腦神經位於中腦，第六對（外展）腦神經位於橋腦，因此腦幹病灶影響到第三、第四、或第六腦神經就可產生眼斜。另外眼球有水平共軛偏向（conjugatedeviation）：正常功能時，大腦額葉將眼球推向對側，橋腦則將眼球拉向同側。如果大腦額葉病灶，使得眼球推不過去，則兩眼水平共軛偏向病側；如果橋腦病灶，眼球拉不過來，則兩眼水平共軛偏向健側。

【中經】

今匱要略中風歷節病篇提到：「邪在於經，即重不勝。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到：「左右不遂、筋骨不用，邪在經也。」因此中經的診斷指標為：左右不遂、筋骨不用。

「左右不遂」指的是左半側或右半側運動乏力，肌力較正常弱。肌力的記分為：5分正常；4分可對抗檢查者力量，但較正常為弱；3分可對抗重力，但無法對抗外力；2分無重力之下可平行移動；1分肌肉收縮動作；0分沒有動作。

此外臨床有些病人，肌力正常，可是無法準確做出有目的之動作，稱為失用症（apraxia），類似所謂的「筋骨不用」，和頂葉病灶有關。

【中府（中腑）】

今匱要略中風歷節病篇提到：「邪入於府，即不識人。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到：「昏不識人、便溺阻隔，邪在府也。」因此中府的診斷指標為：（一）昏不識人（二）便溺阻隔。

「昏不識人」指的是意識障礙。西方醫學將意識障礙依程度分清醒（clear）、嗜睡（drowsy：病患表現似睡眠狀態，弄得醒，醒後有正確反應）、木僵（stupor：病患表現似睡眠狀態，弄得醒，醒後沒有正確反應）、半昏迷（semicoma：無意識狀態，弄不醒，反射存在）、昏迷（coma：無意識狀態，弄不醒，反射消失），另有迷亂（confusion：定向力消失，無法辨識時間、地點、或人物）及譫妄（delirium：除了定向力消失外，並有幻覺產生）。意識狀態除了用描述外，一般用昏迷指數記錄。

昏迷指數（Glasgowcomascale，簡稱G.C.S.）：記錄最好的反應。

E（Eye）：4分－眼睛自行睜開；3分－叫他眼睛才睜開；2分－對疼痛刺激眼睛才睜開；1分－眼睛不睜開。

M（Motor）：6分－遵照指示活動；5分－知道疼痛刺激在哪裡而動；4分－對疼痛刺激表現屈曲退縮（flexionwithdrawal）；3分－去皮質僵直（decorticaterigidity），上肢屈曲，下肢伸直；2分－去大腦僵直（decerebraterigidity），上肢與下肢都伸直；1分－沒有動作。

V（Verbal）：5分－對答定向力良好（oriented）；4分－說話內容混亂（confused）；3分－講話內容只有字不成句；2分－發出聲音；1分－沒有說話。T代表氣管內插管或氣管切開術。

清醒者為E4M6V5，昏迷為E1M1V1，依此類推。

大便一天三次到三天一次都是正常範圍，因此「便溺阻隔」可認定為大便超過三日以上未自解或是小便瀦留難解。

【中藏（中臟）】

今匱要略中風歷節病篇提到：「邪入於藏，舌則難言、口吐涎。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到：「神昏不語、脣緩涎出，邪在藏也。」因此中藏的診斷指標為：（一）神昏（二）不語、舌難言（三）脣緩涎出。

「神昏」為意識障礙，和中府重覆。

「不語」或「舌難言」有幾種可能：

（一）運動性失語症（motoraphasia,dysphasia）：病變影響主要大腦半球（dominanthemisphere：右撇子的人在左腦；左撇子的人大部份也在左腦，約有25%在右腦）的運動語言區（Broca‘sarea），患者聽得懂卻無法表達，或是說出來的話不流利。失語症的類型很多，本人認為可廣義地納入中藏指標。

（二）因意識障礙而無法與外界溝通，昏迷指數中的V1~2分。

（三）構音困難（dysarthria）：發舌音（如“它”）、唇音（如“媽”）、或喉音（如“哥”）有困難，發音含糊（slurredspeech），病變可能在大腦、小腦、或腦幹。

臨床一些中絡或中經病人常有發音含糊症狀，因此構音困難是否納入中藏指標，暫時持保留態度。

「脣緩涎出」有幾種可能：

（一）面神經麻痺，患側口唇乏力、口水流出。

（二）延髓性麻痺（bulbarpalsy）或假延髓性麻痺（pseudobulbarpalsy），吞嚥困難、口水流出。

但是面神經麻痺屬中絡，光是流口水就列入中藏未免太深；延髓性麻痺和假延髓性麻痺除了吞嚥困難，多半也有構音困難症狀。「脣緩涎出」的診斷容易混淆，似可刪除。

【結語】

腦中風中經絡藏府的診斷指標配合西醫神經學檢查修訂如下：

中絡：（1）感覺異常（肌膚不仁）；或（2）面神經麻痺（口歪）；或（3）眼斜。

中經：（1）運動性無力（左右不遂）；或（2）失用症（筋骨不用）。

中府：（1）意識障礙；或（2）大便超過三日以上未自解或是小便瀦留難解（便溺阻隔）。