談肋膜積水

人體的肺臟由兩層肋膜所包覆，即是壁層和臟層所包裹，正常人在兩層肋膜間所構成的空腔稱肋膜腔，中有數毫升的肋膜液，作為潤滑之用，肋膜液生成的速度大約是0.01 ml/kg/hour，肋膜液之來源大多來自壁層肋膜的微血管。肋膜積水是指超過正常量的肋膜液體累積在肋膜腔中。形成的原因有可能是肺部的病變，也有可能是其他全身性的問題：如心臟衰竭或腎功能不良等所引起。病人有肋膜積水時，因積水量的多寡與潛在疾病的不同，而有不同的症狀，主要的症狀包括胸痛、咳嗽、呼吸困難；如果有發炎，會有發燒的現象，胸部聽診時可聽到積水側呼吸音減弱，有時可聽到肋膜摩擦的聲音。臨床症狀和詳細的病史詢問，有助於肋膜積液的診斷，但由於原因很多，診斷肋膜積水常藉胸部X光，積水時可見肋與膈的角度變鈍，另外是胸部超音波檢查，方便且容易診斷，尤其在少量積水時特別有用；若要確定病因，還是需要靠抽取肋膜積液來檢查。
抽取出來的肋膜積液，除觀察顏色、形狀，還需要檢查積水的白血球數、細胞學檢查、蛋白液與去氧酵素乳酸鹽（LDH）的含量，確定是漏出液或滲出液；再藉臨床症狀與積水細胞學、細菌學或其它生化檢驗與肋膜切片作進一步的鑑別診斷。雖然如此仍有不少的病例找不出真正的病因。肋膜積液分類：(1) 漏出液（transudate）：主要是因肋膜壓力或滲透壓發生變化形成，常見於心臟衰竭、腎功能不良與肝硬化的疾病。(2) 滲出液（exudate）：因肋膜穿透性增加造成的，常發生於肺炎、肺結核、肺腫瘤等病例。
在漏出液的治療，主要在治療引起的病因，除非肋膜積液的量很多且造成病患不適，原則上是不須引流的。若是細菌性感染造成的則需儘快引流，需插入胸管將膿引流出來，以免肋膜沾黏引起廣泛性的纖維化。
如有反覆性大量積水，如惡性腫瘤等，不僅要作胸管引流，還要打滑石粉或四環黴素等刺激物將壁層與臟層沾黏，如果有效，可使肋膜積不再發生。
結核性肋膜炎的治療反應在肋膜積水中算是較好的，其致病機轉，依目前的證據，有兩種可能：第一，是結核菌經血行性而來；第二，是由鄰近的結核性淋巴炎之直接侵入, 或肋膜下肺結核病灶而來, 或者其他肺外結核而來, 如脊椎結核。結核菌之抗原侵入肋膜腔以後, 引起免疫反應，結核性肋膜炎之治療和肺結核之治療一樣，六個月的抗結核病藥物( Rifater和EMB )兩個月，然後(Rifinah和EMB)四個月，四至六個月後來院追蹤，若有免疫抑制之問題，則可能須治療十二個月。肋膜積水的原因有很多，必須找出病因才可正確治療。