在美國每年約有10萬名患者死於用藥疏失，並造成另外130萬人難以抹滅的傷害。據估計不適當藥物使用造成的問題，每年大約需花費1770億美元。而在台灣，醫改會曾推估一年有8374個住院病人因為藥物不良反應死亡。門診病人因藥品不良反應造成疾病和死亡，付出的代價約1260億元。這麼驚人的數字，我們來看看到底用藥疏失究竟怎麼造成的？
從醫師開立處方箋、藥師調劑藥物、一直到病人領藥服用，整個流程當中任何一個環節出了錯，都可能導致嚴重後果。醫界人士曾估計，台灣的用藥出錯率，一年就高達662萬筆。手寫醫囑常有字跡潦草不易閱讀的問題；另外，相似藥名也容易造成混淆。曾任長庚醫院中藥局審核藥師及中台灣心血管中心惠和醫院藥劑科主任的吳宗修博士就指出，不管中藥和西藥都會有用藥安全的問題。以中藥方劑柴胡疏肝湯和柴胡清肝湯及西藥的surin和suzin這兩個藥物為例，若醫師使用口頭醫囑時，護士也可能「聽錯」，藥師因而誤用發音類似的藥物，或是因藥的名稱太過相近，藥師也有可能在一閃神的情況下拿錯藥，尤其是藥局內為了讓新進的藥師拿藥方便容易找尋，藥品皆會以按照中文筆劃或英文字母的順序排列。不過這樣的話有可能會因藥品的名稱太過相近會很容易拿錯的，因此吳宗修博士建議依照效能的不同或藥理的分類來將各藥物分開來放，是可以解決這個問題的，不過若一開始就看錯或聽錯，用藥疏失還是照樣會產生。萬一遇上這些開立醫囑時或藥師調劑時的疏失之後有可能會有下列的狀況：病人領到錯誤的藥，並依照錯誤的劑量、錯誤的用法、錯誤的時間服用等；因此藥師的調劑作業更需要細心和耐心。
衛生署藥政處長廖繼洲曾估計，負責調劑的藥師一天約處理400張處方箋，平均一張處方箋包含4.8筆藥物，每筆藥調配時間不到1分鐘。各醫院的藥劑人員配置人力普遍不足，藥師在極度壓縮的時間下，一不注意就可能拿錯隔壁藥罐，或把外觀顏色相似的藥丸裝進藥袋裡，如果藥局作業沒確實做到層層把關，沒有核對各藥物是否有交互作用、劑量對不對、有沒有重複開藥等細節，一不小心就會出現漏洞。就算藥物調劑好，在領藥櫃檯也可能出錯。這個環節也不乏病人錯拿別人的藥袋回家，因此發生吃錯藥的案例；或者雖然拿對藥，卻誤將塞劑當成內用藥吃下肚的情況。為了避免領錯藥的狀況發生，衛生署這幾年推動「病人安全」，要求加強辨識病人身分，有些醫院已積極在做。例如，長庚醫院要求病患必須先出示健保卡，並加問「你叫什麼名字」，經過雙重確認才能領藥。雖然多了這一道把關手續，病患剛開始雖然覺得麻煩，但他們習慣後也都能認同，更重要的是，幾乎沒再發生拿錯別人藥物的問題。
其實要減少用藥疏失，應從電腦化管理、藥師多次審查、以及加強病人的用藥知識著手，三管齊下，共同負起把關的責任。而醫院全面資訊化是避免人為錯誤最快的方法。吳宗修博士說特別推崇嘉義長庚醫院全面資訊化，以電子病歷取代傳統病歷，不但能加速院內病歷的傳送，也減少口頭醫囑或手寫字跡不清的普遍問題，醫生只要在電腦上點選要用的藥物，就可傳輸到藥局，直接列印處方箋，省時省力。另外，電腦化更可設定警示功能，避免重大醫療疏失。吳宗修博士表示電腦警示系統可在醫師線上開立處方時，一旦出現劑量過高可能危急病患安全或藥物之間明顯發生重大的交互作用時，跳出小視窗提醒醫師注意。目前已有幾家醫學中心開始使用這類的電腦警示系統。還有一部份也是相當重要，且不可忽視的，就是應用條碼系統（Barcode）來做醫藥的管理。目前資策會已經完成藥品標準碼的建置，不過礙於各醫院的軟硬體還沒架設好，因此條碼系統的功能還是相當有限。吳宗修博士表示，目前條碼系統的功能主要是被運用在藥物的倉儲管理上。
不過光靠著資訊設備的輔助無法百分之百確保病人安全。就算是在整個醫療過程幾乎完全電腦化的教學醫院，還是會經常發生嚴重的藥物不良反應事件。其中以藥物的交互作用最為嚴重，最後還是得靠著藥師的專業知識和嫻熟的經驗才能抓出毛病、將用藥傷害降到最低。吳宗修博士說，藥師的功能不是只是依據醫師的處方調劑而已，仔細觀察病人的就醫習慣及用藥情況皆有助於患者的安全；有些病患帶著健保卡到處逛醫院或一次在醫院求診數科，其中的藥物可能出現互相衝突的交互作用、或是重複用藥等問題。其實大多數的患者真正用在疾病的藥物只有幾項，而其他的藥物很多都是為了預防或減少副作用的產生，但這些藥物往往又會再產生新的另一種副作用，所以才會看到患者大多拿著一大袋一大袋的藥物走出醫院，假使醫師看診時有充分的時間衛教病人，藥師在交付藥劑時也不忘教導患者”是藥三分毒和藥即是毒”的概念，而不要有拿藥來補身體觀念，這樣或許處方箋中產生嚴重程度問題的情況便不會發生了。
作者簡介：
KingNet國家網路醫院藥師
順天堂藥廠股份有限公司行銷企劃部副理級專員兼課長
大台灣新聞網醫療保健版採訪員
中台灣心血管中心惠和醫院藥劑科主任
社團法人南投縣藥師公會中藥業務推廣委員會副主任委員
中華民國藥師公會全國聯合會中藥發展委員會委員
財團法人顏焜熒文教基金會董事
中華國際健康素食推廣協會理事
從醫師開立處方箋、藥師調劑藥物、一直到病人領藥服用，整個流程當中任何一個環節出了錯，都可能導致嚴重後果。醫界人士曾估計，台灣的用藥出錯率，一年就高達662萬筆。手寫醫囑常有字跡潦草不易閱讀的問題；另外，相似藥名也容易造成混淆。曾任長庚醫院中藥局審核藥師及中台灣心血管中心惠和醫院藥劑科主任的吳宗修博士就指出，不管中藥和西藥都會有用藥安全的問題。以中藥方劑柴胡疏肝湯和柴胡清肝湯及西藥的surin和suzin這兩個藥物為例，若醫師使用口頭醫囑時，護士也可能「聽錯」，藥師因而誤用發音類似的藥物，或是因藥的名稱太過相近，藥師也有可能在一閃神的情況下拿錯藥，尤其是藥局內為了讓新進的藥師拿藥方便容易找尋，藥品皆會以按照中文筆劃或英文字母的順序排列。不過這樣的話有可能會因藥品的名稱太過相近會很容易拿錯的，因此吳宗修博士建議依照效能的不同或藥理的分類來將各藥物分開來放，是可以解決這個問題的，不過若一開始就看錯或聽錯，用藥疏失還是照樣會產生。萬一遇上這些開立醫囑時或藥師調劑時的疏失之後有可能會有下列的狀況：病人領到錯誤的藥，並依照錯誤的劑量、錯誤的用法、錯誤的時間服用等；因此藥師的調劑作業更需要細心和耐心。
衛生署藥政處長廖繼洲曾估計，負責調劑的藥師一天約處理400張處方箋，平均一張處方箋包含4.8筆藥物，每筆藥調配時間不到1分鐘。各醫院的藥劑人員配置人力普遍不足，藥師在極度壓縮的時間下，一不注意就可能拿錯隔壁藥罐，或把外觀顏色相似的藥丸裝進藥袋裡，如果藥局作業沒確實做到層層把關，沒有核對各藥物是否有交互作用、劑量對不對、有沒有重複開藥等細節，一不小心就會出現漏洞。就算藥物調劑好，在領藥櫃檯也可能出錯。這個環節也不乏病人錯拿別人的藥袋回家，因此發生吃錯藥的案例；或者雖然拿對藥，卻誤將塞劑當成內用藥吃下肚的情況。為了避免領錯藥的狀況發生，衛生署這幾年推動「病人安全」，要求加強辨識病人身分，有些醫院已積極在做。例如，長庚醫院要求病患必須先出示健保卡，並加問「你叫什麼名字」，經過雙重確認才能領藥。雖然多了這一道把關手續，病患剛開始雖然覺得麻煩，但他們習慣後也都能認同，更重要的是，幾乎沒再發生拿錯別人藥物的問題。
其實要減少用藥疏失，應從電腦化管理、藥師多次審查、以及加強病人的用藥知識著手，三管齊下，共同負起把關的責任。而醫院全面資訊化是避免人為錯誤最快的方法。吳宗修博士說特別推崇嘉義長庚醫院全面資訊化，以電子病歷取代傳統病歷，不但能加速院內病歷的傳送，也減少口頭醫囑或手寫字跡不清的普遍問題，醫生只要在電腦上點選要用的藥物，就可傳輸到藥局，直接列印處方箋，省時省力。另外，電腦化更可設定警示功能，避免重大醫療疏失。吳宗修博士表示電腦警示系統可在醫師線上開立處方時，一旦出現劑量過高可能危急病患安全或藥物之間明顯發生重大的交互作用時，跳出小視窗提醒醫師注意。目前已有幾家醫學中心開始使用這類的電腦警示系統。還有一部份也是相當重要，且不可忽視的，就是應用條碼系統（Barcode）來做醫藥的管理。目前資策會已經完成藥品標準碼的建置，不過礙於各醫院的軟硬體還沒架設好，因此條碼系統的功能還是相當有限。吳宗修博士表示，目前條碼系統的功能主要是被運用在藥物的倉儲管理上。
不過光靠著資訊設備的輔助無法百分之百確保病人安全。就算是在整個醫療過程幾乎完全電腦化的教學醫院，還是會經常發生嚴重的藥物不良反應事件。其中以藥物的交互作用最為嚴重，最後還是得靠著藥師的專業知識和嫻熟的經驗才能抓出毛病、將用藥傷害降到最低。吳宗修博士說，藥師的功能不是只是依據醫師的處方調劑而已，仔細觀察病人的就醫習慣及用藥情況皆有助於患者的安全；有些病患帶著健保卡到處逛醫院或一次在醫院求診數科，其中的藥物可能出現互相衝突的交互作用、或是重複用藥等問題。其實大多數的患者真正用在疾病的藥物只有幾項，而其他的藥物很多都是為了預防或減少副作用的產生，但這些藥物往往又會再產生新的另一種副作用，所以才會看到患者大多拿著一大袋一大袋的藥物走出醫院，假使醫師看診時有充分的時間衛教病人，藥師在交付藥劑時也不忘教導患者”是藥三分毒和藥即是毒”的概念，而不要有拿藥來補身體觀念，這樣或許處方箋中產生嚴重程度問題的情況便不會發生了。
作者簡介：
KingNet國家網路醫院藥師
順天堂藥廠股份有限公司行銷企劃部副理級專員兼課長
大台灣新聞網醫療保健版採訪員
中台灣心血管中心惠和醫院藥劑科主任
社團法人南投縣藥師公會中藥業務推廣委員會副主任委員
中華民國藥師公會全國聯合會中藥發展委員會委員
財團法人顏焜熒文教基金會董事
中華國際健康素食推廣協會理事
本文作者：吳宗修藥師
