文�台南郭綜合醫院病理科 劉耀文醫師
前陣子有一位女性連續兩年都做子宮頸抹片檢查，兩次都被告知結果正常，卻罹患子宮頸癌。追查前兩次的抹片檢查報告，細胞病理診斷雖然是「上皮內病變陰性」(Negative for intraepithelial lesion or malignancy)，但抹片品質方面一次是「細胞太少」，一次是「太多血液」。這是因為不良的抹片品質是會造成抹片檢驗的偽陰性。
子宮頸抹片檢查單的抹片判讀結果，主要可分成三大部分：一、抹片品質，二、可能的感染，三、細胞病理診斷。
從婦女本身條件，採檢醫護人員的技術，運送到染色的過程，都會影響到抹片的品質是否良好。在受檢者本身條件方面，如果月經尚未完全乾淨或白帶太多會造成太多血液或發炎細胞覆蓋所要觀察的上皮細胞，另外存在外來物(如：潤滑劑或栓劑)也會影響抹片品質。而採撿人員技術欠佳沒有抹到子宮內頸，抹得太厚，或抹完片沒有馬上放入固定液，造成固定不良，也都會影響判讀。若報告上抹片品質不佳者(unsatisfactory)，一般是建議婦女於1∼3個月間再重做抹片一次。若有感染者應治療完後再接受抹片。
上述案例中，「細胞太少」那次可能是抹到的代表性細胞太少，以致不正常細胞也一併遺落；而「太多血液」那次應該提高警覺重做抹片，因為如果不是剛好月經期間所造成的血液過多，就有可能是子宮頸有病變所以容易出血。
在檢查單「可能的感染」方面，抹片檢查可以診斷出一些微生物感染，如念珠菌、陰道滴蟲、皰疹病毒和放線菌等幾個常見的感染。另外也可看出是否有正常菌叢的改變(shift in flora)。
在檢查單上最重要的「細胞病理診斷」這部分，是依據2001年Bethesda system將抹片報告分成18個診斷選項。(1)是「在正常範圍」，(2)是「對發炎、修補或放射線治療等的良性反應變化」，(3)是「萎縮合併發炎」。診斷(1)(2)(3)都歸在「上皮內病變陰性」。如果在抹片品質良好情況下，這三種診斷只需要再定期做抹片即可。但診斷(2)有些婦產科醫師會治療發炎，且於三個月後重做抹片。
診斷(4)是出現不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)，不過不能確定是良性變化或真的病變，一般是建議立即陰道鏡檢查或3∼6個月後重做抹片檢查，有些醫師會建議做人類乳突病毒(HPV)檢查或薄片細胞學檢查。而診斷(16)是有不典型鱗狀上皮細胞且無法排除重度鱗狀上皮內病變(ASC-H)，一般是建議立即陰道鏡檢查。若診斷為(6)(7)者，代表有輕度鱗狀上皮內病變(LSIL)，這其中有一部份會恢復正常，有一部份會惡化下去。因此建議陰道鏡檢查或3∼6個月再重做抹片。診斷(8)(9)(10)(11)代表有重度鱗狀上皮內病變(HSIL)；而(11)是鱗狀上皮癌，這些都應馬上接受陰道鏡檢查，進行切片或子宮內頸管搔刮來確診。診斷(17)是確定有異生(dysplasia)病變且不能排除重度鱗狀上皮內病變，原則上是應儘速接受進一步檢查。診斷(5)(15)都是指出現非典型的腺細胞，而(18)是子宮頸原位腺癌。這些一般建議陰道鏡檢查及子宮內頸管搔刮，若大於35歲者還要加做子宮內膜切片，這是因為不正常腺細胞也有可能是來自子宮內膜病變。診斷(12)是腺癌，須馬上進一步檢查區別是子宮頸腺癌或子宮內膜癌。診斷(13)是鱗狀上皮癌及腺癌以外的其他惡性腫瘤。診斷(14)是無適合選項時所下的診斷，可由病理醫師自行描述。
如果診斷是(4)∼(18)任何一個，受檢者都會被告知抹片結果不正常。接下來該如何處置，還是以臨床婦產科醫師的建議為主。
另外抹片檢查單還有一項「子宮內膜細胞出現於40歲以上婦女？」，雖然子宮頸抹片不是用來篩檢子宮內膜病變，但子宮內膜細胞偶爾會出現在抹片中，而且子宮內膜病變好發於40歲以後。所以如果在40歲以上婦女的子宮頸抹片看到子宮內膜細胞，就會在報告上註記，以提醒婦產科醫師要注意受檢者是否有子宮內膜的良性或惡性病灶。
因為抹片只是篩檢工具，上述選項只是大約的診斷，要進一步陰道鏡檢查及組織切片才能確診。所以後來有些可能沒有病變，但有些則可能比原先抹片的診斷更嚴重。
婦女在填寫抹片檢查單基本資料時，年齡、月經史、懷孕與否，以及子宮是否切除都應詳實填寫，會有助於判讀。除了不完整的基本資料及不佳的抹片品質會影響診斷的準確性外，判讀人員的疏忽及不專業也會造成誤判。根據研究報告，傳統抹片至少會有百分之一、二十的偽陰性率。雖然傳統抹片偽陰性率這麼高，不過只要每年都定期做抹片，就可減低子宮頸病變未被篩檢出的機率，畢竟不太可能每年都被誤判。另外新的自費液基薄層抹片(liquid-based preparation)可以過濾雜質，提高檢出率；以及做抹片同時合併人類乳突病毒篩檢雙重驗證，都可增加抹片的準確性。
子宮頸上皮細胞癌是一種很適合篩檢的疾病，因為它的癌症前期階段相當長，可以有充分時間篩檢。所以子宮頸抹片篩檢的目的，就是及早將「癌前病變」偵測出來，及早治癒，避免它演變成侵犯性癌；而如果已是侵犯性癌也可早期發現早期治療。目前健保提供30歲以上婦女，每年一次免費子宮頸傳統抹片檢查。但現在普遍認為只要有性行為的的女性每年均應接受子宮頸抹片檢查。而年齡愈大的婦女即使沒有性生活，也應定期接受抹片篩檢，因為年紀愈大抹片不正常比例也越高。
台灣目前30歲以上婦女曾接受子宮頸抹片者已達六成，但相較於歐美先進國家的80％∼90％篩檢率，還是偏低許多。這也就是日前衛生署公佈91年十大癌症發生率，子宮頸癌仍位居首位的原因。不過，近五年(87∼91年)下降幅度最大的也是子宮頸癌，顯示子宮頸抹片早期篩檢的成效。
前陣子有一位女性連續兩年都做子宮頸抹片檢查，兩次都被告知結果正常，卻罹患子宮頸癌。追查前兩次的抹片檢查報告，細胞病理診斷雖然是「上皮內病變陰性」(Negative for intraepithelial lesion or malignancy)，但抹片品質方面一次是「細胞太少」，一次是「太多血液」。這是因為不良的抹片品質是會造成抹片檢驗的偽陰性。
子宮頸抹片檢查單的抹片判讀結果，主要可分成三大部分：一、抹片品質，二、可能的感染，三、細胞病理診斷。
從婦女本身條件，採檢醫護人員的技術，運送到染色的過程，都會影響到抹片的品質是否良好。在受檢者本身條件方面，如果月經尚未完全乾淨或白帶太多會造成太多血液或發炎細胞覆蓋所要觀察的上皮細胞，另外存在外來物(如：潤滑劑或栓劑)也會影響抹片品質。而採撿人員技術欠佳沒有抹到子宮內頸，抹得太厚，或抹完片沒有馬上放入固定液，造成固定不良，也都會影響判讀。若報告上抹片品質不佳者(unsatisfactory)，一般是建議婦女於1∼3個月間再重做抹片一次。若有感染者應治療完後再接受抹片。
上述案例中，「細胞太少」那次可能是抹到的代表性細胞太少，以致不正常細胞也一併遺落；而「太多血液」那次應該提高警覺重做抹片，因為如果不是剛好月經期間所造成的血液過多，就有可能是子宮頸有病變所以容易出血。
在檢查單「可能的感染」方面，抹片檢查可以診斷出一些微生物感染，如念珠菌、陰道滴蟲、皰疹病毒和放線菌等幾個常見的感染。另外也可看出是否有正常菌叢的改變(shift in flora)。
在檢查單上最重要的「細胞病理診斷」這部分，是依據2001年Bethesda system將抹片報告分成18個診斷選項。(1)是「在正常範圍」，(2)是「對發炎、修補或放射線治療等的良性反應變化」，(3)是「萎縮合併發炎」。診斷(1)(2)(3)都歸在「上皮內病變陰性」。如果在抹片品質良好情況下，這三種診斷只需要再定期做抹片即可。但診斷(2)有些婦產科醫師會治療發炎，且於三個月後重做抹片。
診斷(4)是出現不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)，不過不能確定是良性變化或真的病變，一般是建議立即陰道鏡檢查或3∼6個月後重做抹片檢查，有些醫師會建議做人類乳突病毒(HPV)檢查或薄片細胞學檢查。而診斷(16)是有不典型鱗狀上皮細胞且無法排除重度鱗狀上皮內病變(ASC-H)，一般是建議立即陰道鏡檢查。若診斷為(6)(7)者，代表有輕度鱗狀上皮內病變(LSIL)，這其中有一部份會恢復正常，有一部份會惡化下去。因此建議陰道鏡檢查或3∼6個月再重做抹片。診斷(8)(9)(10)(11)代表有重度鱗狀上皮內病變(HSIL)；而(11)是鱗狀上皮癌，這些都應馬上接受陰道鏡檢查，進行切片或子宮內頸管搔刮來確診。診斷(17)是確定有異生(dysplasia)病變且不能排除重度鱗狀上皮內病變，原則上是應儘速接受進一步檢查。診斷(5)(15)都是指出現非典型的腺細胞，而(18)是子宮頸原位腺癌。這些一般建議陰道鏡檢查及子宮內頸管搔刮，若大於35歲者還要加做子宮內膜切片，這是因為不正常腺細胞也有可能是來自子宮內膜病變。診斷(12)是腺癌，須馬上進一步檢查區別是子宮頸腺癌或子宮內膜癌。診斷(13)是鱗狀上皮癌及腺癌以外的其他惡性腫瘤。診斷(14)是無適合選項時所下的診斷，可由病理醫師自行描述。
如果診斷是(4)∼(18)任何一個，受檢者都會被告知抹片結果不正常。接下來該如何處置，還是以臨床婦產科醫師的建議為主。
另外抹片檢查單還有一項「子宮內膜細胞出現於40歲以上婦女？」，雖然子宮頸抹片不是用來篩檢子宮內膜病變，但子宮內膜細胞偶爾會出現在抹片中，而且子宮內膜病變好發於40歲以後。所以如果在40歲以上婦女的子宮頸抹片看到子宮內膜細胞，就會在報告上註記，以提醒婦產科醫師要注意受檢者是否有子宮內膜的良性或惡性病灶。
因為抹片只是篩檢工具，上述選項只是大約的診斷，要進一步陰道鏡檢查及組織切片才能確診。所以後來有些可能沒有病變，但有些則可能比原先抹片的診斷更嚴重。
婦女在填寫抹片檢查單基本資料時，年齡、月經史、懷孕與否，以及子宮是否切除都應詳實填寫，會有助於判讀。除了不完整的基本資料及不佳的抹片品質會影響診斷的準確性外，判讀人員的疏忽及不專業也會造成誤判。根據研究報告，傳統抹片至少會有百分之一、二十的偽陰性率。雖然傳統抹片偽陰性率這麼高，不過只要每年都定期做抹片，就可減低子宮頸病變未被篩檢出的機率，畢竟不太可能每年都被誤判。另外新的自費液基薄層抹片(liquid-based preparation)可以過濾雜質，提高檢出率；以及做抹片同時合併人類乳突病毒篩檢雙重驗證，都可增加抹片的準確性。
子宮頸上皮細胞癌是一種很適合篩檢的疾病，因為它的癌症前期階段相當長，可以有充分時間篩檢。所以子宮頸抹片篩檢的目的，就是及早將「癌前病變」偵測出來，及早治癒，避免它演變成侵犯性癌；而如果已是侵犯性癌也可早期發現早期治療。目前健保提供30歲以上婦女，每年一次免費子宮頸傳統抹片檢查。但現在普遍認為只要有性行為的的女性每年均應接受子宮頸抹片檢查。而年齡愈大的婦女即使沒有性生活，也應定期接受抹片篩檢，因為年紀愈大抹片不正常比例也越高。
台灣目前30歲以上婦女曾接受子宮頸抹片者已達六成，但相較於歐美先進國家的80％∼90％篩檢率，還是偏低許多。這也就是日前衛生署公佈91年十大癌症發生率，子宮頸癌仍位居首位的原因。不過，近五年(87∼91年)下降幅度最大的也是子宮頸癌，顯示子宮頸抹片早期篩檢的成效。
本文作者：劉耀文醫師
