文�柳營奇美醫院小兒科 詹仁隆醫師
威脅生命的小兒急症各式各樣，許多情況與感染有關係，佔大宗且最有致命性的是呼吸道急症，兒科醫師面對這樣的病童時，通常會從照料孩童的家屬得到一些小朋友過去病史、目前生病狀況的資料，透過身體的檢查，有時加上一些適合的實驗室檢查來確認目前小朋友的病況，由於小朋友的生理機轉的補償能力尚未像成人一樣健全，可能因為疾病的轉變就讓小朋友的情況急轉直下，所以兒科醫師必須提高警覺以減少疏忽的情況，當然，處理起來時心理壓力也是相對增加的。
以下介紹一些除了腹部急症之外而有關於呼吸系統、心臟及神經系統的兒科急症：
呼吸道急症是小兒急症中最重要的部份，呼吸道急症可區分為上呼吸道及下呼吸道，與上呼吸道急症可能相關的是：哮吼、後咽部或側咽部膿瘍，而下呼吸道急症為氣喘、急性細支氣管炎，此外，異物吸入的臨床表現可以同時合併有上及下呼吸道症狀的情況。
案例：一歲女童有咳嗽、輕微發燒的情況兩天，在來急診前數小時突然性有呼吸窘迫的情況而來至急診就醫，病人母親有氣喘的情形，在急診體檢時，發現此病人有活力不佳、明顯肋凹的情況，合併有呼吸囉音及哮鳴音的情況，且當時血氧偵測值不到95％，故送入加護病房觀察，先以肺炎合併細支氣管炎加上氣喘體質的診斷予以治療，經過數小時後仍持續呼吸急促且血氧降低，故插管予以維持換氣及氧氣供應，實驗室檢查病人有白血球數目增加的情況，發炎指數(CRP)為正常值，由於胸部Ｘ光片變化轉壞甚快，對藥物治療反應不佳，考慮到異物吸入的可能性，故照會耳鼻喉科醫師予以支氣管鏡檢，證實為瓜子吸入至支氣管中，而造成之前呼吸窘迫的情形。
案例：一歲女童之前無呼吸道病史，來急診前一小時突然有呼吸急促、嘴唇發白的情況，到急診時已有呼吸窘迫、唇色發黑、心跳減慢的情況，先在急診實行心肺復甦術，直接轉入加護病房。體檢有囉音情況，胸部Ｘ光片有塌陷且有氣胸情況，其他檢查結果有白血球增多，但發炎指數、心臟酵素正常，考慮到異物吸入的可能性，故照會耳鼻喉科醫師予以支氣管鏡檢，確定為塑膠碎片吸入。
上述所提及的異物吸入，是在兒科呼吸道急症中較易被忽略，但延遲診斷就可能立即致命的急重症，臨床上，小朋友的呼吸道急症中，肺炎是相對較易遇上的疾病，肺炎的臨床表現可以是發燒、咳嗽數日，此外可有白血球、發炎指數增加，胸部Ｘ光片有兩側或單側浸潤增加的情況，甚至一處或多處肺炎斑塊的情況，但有些病人可能會有較嚴重的併發症如肋膜積水或者是肺膿瘍的情況產生，通常只要及時處理得宜，病人相對地就比較不會有併發症的產生。
中樞神經感染症狀通常表現為模擬兩可、非特異的表現，如躁動不安、厭食、 睡不安穩、哭聲微弱、頸部僵硬、表情呆滯、發燒、嘔吐、意識不清、抽搐等，由於年齡愈小，症狀特異性愈低，可能因此作的檢查會更多。
案例：一母親騎乘機車，後座載了兩個小男生，前面懷抱中尚有一位四月大男嬰，在山路轉彎時因閃避來車而撞上電線桿倒下，由於車速不快，倒下的程度也不厲害，加上後座兩位孩童事發後並無異狀，故此母親於車禍發生後隨即返家，兩日後，此四月大男嬰有發燒情況，食慾尚可，而至某醫院就醫，再隔兩日，但母親覺得神色不對，故經當地醫師建議至更大醫院就醫，但為時已晚，因為病人可能有顱骨底骨折情況，造成鼻咽部的細菌上行性感染導致肺炎雙球菌腦膿瘍。
案例：三歲大男童因發燒兩天合併嘔吐、輕微腹瀉而住院，病人看起來精神不好，連打點滴時都沒有什麼反應，實驗室檢查有白血球增多、發炎指數升高的情況，而且實驗室確定糞便有輪狀病毒，但由於考慮到病人可能有敗血症的可能性，故建議家屬讓病人施行腰椎穿刺抽取腦脊髓液以確定有無合併腦膜腦炎，結果抽取後有腦脊髓液白血球增多情況，立即施于抗生素治療，兩日後血液及腦脊髓液培養出肺炎雙球菌，病人住院治療十四天後順利返家。
急性心肌炎特徵為陣發性呼吸困難，蒼白，發紺，嘔吐，開始可能誤以為肺炎，接著會有明顯心跳過速，快速演變成心衰竭，休克，甚至死亡，實驗室檢查方面，胸部Ｘ光片可以見到擴大的心臟加上肺水腫，心電圖可見各式的異常，心率不整常是急性心肌炎的最初徵象。
案例：三歲男童因上午開始有嘔吐情況合併有心跳急促的情況來院就醫，由於病人精神狀態不佳，故直接送入加護病房予以觀察，體檢發現病人心跳約每分鐘兩百四十下，實驗室檢查：胸部Ｘ光片有輕微心臟擴大情況、心臟肌肉酵素有增加的情況、心電圖判讀後疑似有心房震顫的情況，因此診斷為急性心肌炎，故緊急請小兒心臟科醫師施予心導管並裝上節律器，並投予抗心率不整的藥物。
以皮膚紅疹或紫斑表現的感染性疾病也是非常多樣而有變化的，有些細菌的感染情形是具有相當特異的變化，有些則必須配合其他實驗室檢驗以確定病因。
案例：六個月大男嬰因發燒、大腿上有紫黑色斑塊、輕微腹瀉來院就醫，實驗室檢查有白血球增多、發炎指數增加的情況，病人血液培養事後確定有綠膿桿菌感染，需要長期抗生素治療，並照會外科處理因細菌侵蝕而壞死的大腿肌肉。
案例：六個月大男嬰因腳上有紅色微隆起斑塊就醫，合併有白血球增多、發炎指數增加的情況，雖然皮疹外觀疑似過敏引起，但因檢驗得出白血球數目、發炎指數、凝血時間皆有上升的情況，以疑似敗血症而送入小兒加護病房，經證實為過敏較厲害的表現，且其血液培養也確定沒有長出細菌。
案例：八歲大女生因發燒、全身發紅、疼痛感、精神不振、血壓不穩而入院，經診斷為壞死性筋膜炎合併毒性休克症候群而入院，需經抗生素長期治療並照會外科作筋膜切開術以引流膿液。
威脅生命的小兒急症形形色色，在此列舉一些腸胃道以外的急症，包括呼吸道、心臟、中樞神經系統及以皮膚發疹的各式急症，絕大部份也和細菌或病毒感染有密切的關係，家屬會問的是，這些病症常會合併有發燒的現象，我們要如何知道這種發燒到底代表的是不是重症呢？
對家屬而言，最簡單的方式應該是評估小朋友發燒時有沒有吃的變少很多、小便次數有沒有減少、不發燒時活力是否尚可、會不會玩？如果上述情況都還好，看病況的需要安排一些適合的檢查，如抽血驗白血球、發炎指數(CRP)、影像學檢查、驗尿等，就更能確信小朋友目前的身體狀態為何，年紀愈小的孩子愈常從事的是生理性的行為，只要吃、喝、拉、撒和平常相去不遠，大概都不會有什麼太嚴重的疾病，父母平時若是和小朋友相處的時間愈長，對小朋友病況的變化的警覺性愈高，小兒科醫師也通常能從這樣的父母身上了解到病童身心上的變化，而能做出正確的判斷。
再則，要能對兒科急症的病人做出迅速而正確的判斷，除了醫生過去的臨床經驗外，有時可能需要一些較侵入性的檢查才能確知結果，除了一般的抽血檢查外(如下表所列)，可能有時針對愈小的小朋友所做的檢查會愈詳細，譬如說，四個月內的嬰兒若有持續發燒的情況，而且沒有明顯呼吸道或腸胃道症狀時，雖然此病人可能只有小於百分之一的機會是細菌性感染，經過和家屬溝通之後，我們通常會建議施行腦脊髓液抽吸的檢查，以確定此病人並沒有中樞神經感染，這種檢查聽起來很危險，事實上，對於在醫院工作多年的兒科醫師，可以說是很常做的一項檢查，就我個人而言，也沒有遇過因為做這種檢查而產生後遺症的，反而是做了這種檢查之後，而找到一些確實有中樞神經感染的病嬰或幼兒，之後才能給于適當的治療藥物及治療時程，這些治療策略也是載之於冊、行之多年的前輩經驗所建議的，相信大多數的家屬經過醫生充分的溝通後，應該能接受才是。
家屬在帶小朋友看病時，最好有真正常照顧該病童的家屬在場，又或者起碼要有一些病況資料記錄能帶來給醫生作判斷，許多的疾病通常在詢問病史、身體檢查之後都可以初步下診斷，前提是家屬真的了解病童目前的狀況，所以家屬所提供的資訊愈正確，則醫生所下的診斷會愈接近，當然醫師本身也應該有詢問的技巧來讓家屬說出真正相關的症狀，作為第一線的兒科醫師，我們也會盡量做到立即的判斷病人是否有危險性，需不需要住院、或者轉介到適合的其他科或醫院，以減少可能因為小兒急症之後所產生的併發重症。
表：急症處理常作檢驗
■白血球數目及分類
解釋：數目過高或過低代表感染的嚴重程度較高，
不同的感染可造成不同分類白血球的比重不同。
■發炎指數(CRP)
解釋：代表感染的嚴重程度，一般較高時，
代表細菌感染的可能性較大。
■心臟肌肉酵素
解釋：有心血管疾病或感染性疾病時可有異常變化。
■肝功能、腎功能
解釋：可得知目前肝、腎功能的可能狀態。
■驗尿
解釋：若尿中白血球較高代表可能是泌尿道感染的機會較大。
■胸部Ｘ光片
解釋：可檢視病人心臟大小，是否有肺炎，
或者甚至有肋膜積水需要作胸管引流。
■腹部Ｘ光片
解釋：可檢視病人是否有腸穿孔、腸麻痺或者便秘的情況。
■電腦斷層
解釋：與其他影像學檢查合併使用以確認病況。
■腦部超音波
解釋：針對嬰幼兒可檢視有無腦部結構、感染、出血等異常。
■心臟超音波
解釋：可檢視病人是否有心衰竭的情況，或者有其他疾病。
■腹部超音波
解釋：與腹部Ｘ光片相輔相成使用於腹痛的病人，
檢視有無其他腹部急症。
■腦脊髓液穿刺
解釋：排除有無腦膜腦炎的情況。
■各式細菌培養
解釋：如血液、尿液、腦脊髓液等以確定是否有細菌感染的情況。
威脅生命的小兒急症各式各樣，許多情況與感染有關係，佔大宗且最有致命性的是呼吸道急症，兒科醫師面對這樣的病童時，通常會從照料孩童的家屬得到一些小朋友過去病史、目前生病狀況的資料，透過身體的檢查，有時加上一些適合的實驗室檢查來確認目前小朋友的病況，由於小朋友的生理機轉的補償能力尚未像成人一樣健全，可能因為疾病的轉變就讓小朋友的情況急轉直下，所以兒科醫師必須提高警覺以減少疏忽的情況，當然，處理起來時心理壓力也是相對增加的。
以下介紹一些除了腹部急症之外而有關於呼吸系統、心臟及神經系統的兒科急症：
呼吸道急症是小兒急症中最重要的部份，呼吸道急症可區分為上呼吸道及下呼吸道，與上呼吸道急症可能相關的是：哮吼、後咽部或側咽部膿瘍，而下呼吸道急症為氣喘、急性細支氣管炎，此外，異物吸入的臨床表現可以同時合併有上及下呼吸道症狀的情況。
案例：一歲女童有咳嗽、輕微發燒的情況兩天，在來急診前數小時突然性有呼吸窘迫的情況而來至急診就醫，病人母親有氣喘的情形，在急診體檢時，發現此病人有活力不佳、明顯肋凹的情況，合併有呼吸囉音及哮鳴音的情況，且當時血氧偵測值不到95％，故送入加護病房觀察，先以肺炎合併細支氣管炎加上氣喘體質的診斷予以治療，經過數小時後仍持續呼吸急促且血氧降低，故插管予以維持換氣及氧氣供應，實驗室檢查病人有白血球數目增加的情況，發炎指數(CRP)為正常值，由於胸部Ｘ光片變化轉壞甚快，對藥物治療反應不佳，考慮到異物吸入的可能性，故照會耳鼻喉科醫師予以支氣管鏡檢，證實為瓜子吸入至支氣管中，而造成之前呼吸窘迫的情形。
案例：一歲女童之前無呼吸道病史，來急診前一小時突然有呼吸急促、嘴唇發白的情況，到急診時已有呼吸窘迫、唇色發黑、心跳減慢的情況，先在急診實行心肺復甦術，直接轉入加護病房。體檢有囉音情況，胸部Ｘ光片有塌陷且有氣胸情況，其他檢查結果有白血球增多，但發炎指數、心臟酵素正常，考慮到異物吸入的可能性，故照會耳鼻喉科醫師予以支氣管鏡檢，確定為塑膠碎片吸入。
上述所提及的異物吸入，是在兒科呼吸道急症中較易被忽略，但延遲診斷就可能立即致命的急重症，臨床上，小朋友的呼吸道急症中，肺炎是相對較易遇上的疾病，肺炎的臨床表現可以是發燒、咳嗽數日，此外可有白血球、發炎指數增加，胸部Ｘ光片有兩側或單側浸潤增加的情況，甚至一處或多處肺炎斑塊的情況，但有些病人可能會有較嚴重的併發症如肋膜積水或者是肺膿瘍的情況產生，通常只要及時處理得宜，病人相對地就比較不會有併發症的產生。
中樞神經感染症狀通常表現為模擬兩可、非特異的表現，如躁動不安、厭食、 睡不安穩、哭聲微弱、頸部僵硬、表情呆滯、發燒、嘔吐、意識不清、抽搐等，由於年齡愈小，症狀特異性愈低，可能因此作的檢查會更多。
案例：一母親騎乘機車，後座載了兩個小男生，前面懷抱中尚有一位四月大男嬰，在山路轉彎時因閃避來車而撞上電線桿倒下，由於車速不快，倒下的程度也不厲害，加上後座兩位孩童事發後並無異狀，故此母親於車禍發生後隨即返家，兩日後，此四月大男嬰有發燒情況，食慾尚可，而至某醫院就醫，再隔兩日，但母親覺得神色不對，故經當地醫師建議至更大醫院就醫，但為時已晚，因為病人可能有顱骨底骨折情況，造成鼻咽部的細菌上行性感染導致肺炎雙球菌腦膿瘍。
案例：三歲大男童因發燒兩天合併嘔吐、輕微腹瀉而住院，病人看起來精神不好，連打點滴時都沒有什麼反應，實驗室檢查有白血球增多、發炎指數升高的情況，而且實驗室確定糞便有輪狀病毒，但由於考慮到病人可能有敗血症的可能性，故建議家屬讓病人施行腰椎穿刺抽取腦脊髓液以確定有無合併腦膜腦炎，結果抽取後有腦脊髓液白血球增多情況，立即施于抗生素治療，兩日後血液及腦脊髓液培養出肺炎雙球菌，病人住院治療十四天後順利返家。
急性心肌炎特徵為陣發性呼吸困難，蒼白，發紺，嘔吐，開始可能誤以為肺炎，接著會有明顯心跳過速，快速演變成心衰竭，休克，甚至死亡，實驗室檢查方面，胸部Ｘ光片可以見到擴大的心臟加上肺水腫，心電圖可見各式的異常，心率不整常是急性心肌炎的最初徵象。
案例：三歲男童因上午開始有嘔吐情況合併有心跳急促的情況來院就醫，由於病人精神狀態不佳，故直接送入加護病房予以觀察，體檢發現病人心跳約每分鐘兩百四十下，實驗室檢查：胸部Ｘ光片有輕微心臟擴大情況、心臟肌肉酵素有增加的情況、心電圖判讀後疑似有心房震顫的情況，因此診斷為急性心肌炎，故緊急請小兒心臟科醫師施予心導管並裝上節律器，並投予抗心率不整的藥物。
以皮膚紅疹或紫斑表現的感染性疾病也是非常多樣而有變化的，有些細菌的感染情形是具有相當特異的變化，有些則必須配合其他實驗室檢驗以確定病因。
案例：六個月大男嬰因發燒、大腿上有紫黑色斑塊、輕微腹瀉來院就醫，實驗室檢查有白血球增多、發炎指數增加的情況，病人血液培養事後確定有綠膿桿菌感染，需要長期抗生素治療，並照會外科處理因細菌侵蝕而壞死的大腿肌肉。
案例：六個月大男嬰因腳上有紅色微隆起斑塊就醫，合併有白血球增多、發炎指數增加的情況，雖然皮疹外觀疑似過敏引起，但因檢驗得出白血球數目、發炎指數、凝血時間皆有上升的情況，以疑似敗血症而送入小兒加護病房，經證實為過敏較厲害的表現，且其血液培養也確定沒有長出細菌。
案例：八歲大女生因發燒、全身發紅、疼痛感、精神不振、血壓不穩而入院，經診斷為壞死性筋膜炎合併毒性休克症候群而入院，需經抗生素長期治療並照會外科作筋膜切開術以引流膿液。
威脅生命的小兒急症形形色色，在此列舉一些腸胃道以外的急症，包括呼吸道、心臟、中樞神經系統及以皮膚發疹的各式急症，絕大部份也和細菌或病毒感染有密切的關係，家屬會問的是，這些病症常會合併有發燒的現象，我們要如何知道這種發燒到底代表的是不是重症呢？
對家屬而言，最簡單的方式應該是評估小朋友發燒時有沒有吃的變少很多、小便次數有沒有減少、不發燒時活力是否尚可、會不會玩？如果上述情況都還好，看病況的需要安排一些適合的檢查，如抽血驗白血球、發炎指數(CRP)、影像學檢查、驗尿等，就更能確信小朋友目前的身體狀態為何，年紀愈小的孩子愈常從事的是生理性的行為，只要吃、喝、拉、撒和平常相去不遠，大概都不會有什麼太嚴重的疾病，父母平時若是和小朋友相處的時間愈長，對小朋友病況的變化的警覺性愈高，小兒科醫師也通常能從這樣的父母身上了解到病童身心上的變化，而能做出正確的判斷。
再則，要能對兒科急症的病人做出迅速而正確的判斷，除了醫生過去的臨床經驗外，有時可能需要一些較侵入性的檢查才能確知結果，除了一般的抽血檢查外(如下表所列)，可能有時針對愈小的小朋友所做的檢查會愈詳細，譬如說，四個月內的嬰兒若有持續發燒的情況，而且沒有明顯呼吸道或腸胃道症狀時，雖然此病人可能只有小於百分之一的機會是細菌性感染，經過和家屬溝通之後，我們通常會建議施行腦脊髓液抽吸的檢查，以確定此病人並沒有中樞神經感染，這種檢查聽起來很危險，事實上，對於在醫院工作多年的兒科醫師，可以說是很常做的一項檢查，就我個人而言，也沒有遇過因為做這種檢查而產生後遺症的，反而是做了這種檢查之後，而找到一些確實有中樞神經感染的病嬰或幼兒，之後才能給于適當的治療藥物及治療時程，這些治療策略也是載之於冊、行之多年的前輩經驗所建議的，相信大多數的家屬經過醫生充分的溝通後，應該能接受才是。
家屬在帶小朋友看病時，最好有真正常照顧該病童的家屬在場，又或者起碼要有一些病況資料記錄能帶來給醫生作判斷，許多的疾病通常在詢問病史、身體檢查之後都可以初步下診斷，前提是家屬真的了解病童目前的狀況，所以家屬所提供的資訊愈正確，則醫生所下的診斷會愈接近，當然醫師本身也應該有詢問的技巧來讓家屬說出真正相關的症狀，作為第一線的兒科醫師，我們也會盡量做到立即的判斷病人是否有危險性，需不需要住院、或者轉介到適合的其他科或醫院，以減少可能因為小兒急症之後所產生的併發重症。
表：急症處理常作檢驗
■白血球數目及分類
解釋：數目過高或過低代表感染的嚴重程度較高，
不同的感染可造成不同分類白血球的比重不同。
■發炎指數(CRP)
解釋：代表感染的嚴重程度，一般較高時，
代表細菌感染的可能性較大。
■心臟肌肉酵素
解釋：有心血管疾病或感染性疾病時可有異常變化。
■肝功能、腎功能
解釋：可得知目前肝、腎功能的可能狀態。
■驗尿
解釋：若尿中白血球較高代表可能是泌尿道感染的機會較大。
■胸部Ｘ光片
解釋：可檢視病人心臟大小，是否有肺炎，
或者甚至有肋膜積水需要作胸管引流。
■腹部Ｘ光片
解釋：可檢視病人是否有腸穿孔、腸麻痺或者便秘的情況。
■電腦斷層
解釋：與其他影像學檢查合併使用以確認病況。
■腦部超音波
解釋：針對嬰幼兒可檢視有無腦部結構、感染、出血等異常。
■心臟超音波
解釋：可檢視病人是否有心衰竭的情況，或者有其他疾病。
■腹部超音波
解釋：與腹部Ｘ光片相輔相成使用於腹痛的病人，
檢視有無其他腹部急症。
■腦脊髓液穿刺
解釋：排除有無腦膜腦炎的情況。
■各式細菌培養
解釋：如血液、尿液、腦脊髓液等以確定是否有細菌感染的情況。
本文作者：小兒科 詹仁隆醫師
