文／竹山秀傳醫院胸腔科 陳榕生醫師
胸痛在一般門診中是極為常見的症狀，但其中僅有極少數的病人確實是狹心症。有許多的疾病需要做鑑別診斷。一般來說如果病史詢間的非常清楚，大部分的疾病鑑別診斷都可一目瞭然。但有部分病人雖有嚴重的冠心病卻無胸痛尤其是糖尿病及老年患者。首先病史必須詳細詢問包括以下六項：一、時間；二、位置；三、性質；四、程度；五、誘發或加重的原因；六、發作減輕或停止的原因。
現分述於后
一、時間：典型的心狡痛發作時間約在五分鐘左右，最短三十秒，最長三十分鐘。發作時間太短或太長都是不典型。包括何時首次發作、在什麼狀況下發生、發作的頻率多寡、每次發作時間的長短，以及最長及最短的時間。
二、位置：請病人標出正確的位置（最重要的是不要教病人如何指出發作在什麼位置）；其次是發作的部位是否超過一個。典型的心狡痛發作位置整個手掌置於前胸，以及疼痛放射到頸部甚至到左手的內側；不典型的發作位置是用一個指頭或指出多於一個位置或是發作的所在不是典型的位置如指在手肘或手腕部、右前胸、右肩、頭痛或是牙痛以及腹痛。非常重要的一點是不典型的發作位置仍有可能是心狡痛。
三、性質：胸痛的感覺—典型的心狡痛是在前胸部有壓迫感、緊縮感以及有大石頭重壓的感覺。不典型的心狡痛是抽痛、針剌的、脹氣或是不消化的感覺。另外非常重要的是有無撕裂感或是很深部的疼痛感。
四、程度及頻率：輕度、中度或重度；多久發作壹次；發作頻率如果增加或時間延長就有可能是不穩定心狡痛。
五、誘發或加重的原因：是在什麼狀況下如活動時或休息時發生或加重。如發作在活動時（包括手或腳的運動），曝露在冷空氣中、情緒的改變或是在飲食中，天氣的改變，或是正在行房事，或是躺向左側。是否併有心悸，或是心慌及突然停止心跳感覺。運動的程度，如爬樓梯的層數以及做事情的輕重。發作的頻率以及容易度。發作在工作中或在休息或在睡覺時。
六、發作減輕或停止的原因：是在什麼狀況下如活動時或休息時，活動停止多久痛才解除。發作減輕或停止是在休息後或是給與鎮靜劑、長效的血管擴張劑、硝基甘油片、抗甲狀腺功能藥物、抗心律不整藥物、乙型阻斷劑或是鈣阻斷劑；給與藥劑後過多久時間症狀減輕或停止；給與藥劑後是否有副作用產生。
治療原則
一、先確定診斷由最嚴重的心臟血管疾病開始探討。
二、依診斷結果治療。
三、冠狀動脈疾病。
■穩定型心狡痛：給與乙型阻斷劑、
ASPIRIN及長效型硝基甘油片。
■不穩定型心狡痛：必須住院治療，除給與上述三種藥物外，
並優先給予靜脈注射肝素 (HEPARIN) 25000IU per Day，
每小時靜脈注射1000IU。如果壹天後仍未改善，
則需緊急施行冠狀動脈攝影，
如有需要則緊急施行冠狀動脈氣球擴張術或繞道手術。
■異型心狡痛：給與鈣阻斷劑睡前口服Diltiazem 60mg，
Aspirin，及長效型硝基甘油片。
■急性心肌梗塞：首先給與氧氣，
其餘治療與不穩定心狡痛治療方式完全相同，
如非必要不得給與硝基甘油，
如在急性發作後六小時內到達可靜注血栓溶解劑
（如Streptokinase 或生物合成R-TPA）
四、其他非冠狀動脈的心臟血管疾病以及其他系統疾病：
依各種疾病來治療。
五、憶病的患者除給予鎮靜劑外亦需心理治療。
胸痛在一般門診中是極為常見的症狀，但其中僅有極少數的病人確實是狹心症。有許多的疾病需要做鑑別診斷。一般來說如果病史詢間的非常清楚，大部分的疾病鑑別診斷都可一目瞭然。但有部分病人雖有嚴重的冠心病卻無胸痛尤其是糖尿病及老年患者。首先病史必須詳細詢問包括以下六項：一、時間；二、位置；三、性質；四、程度；五、誘發或加重的原因；六、發作減輕或停止的原因。
現分述於后
一、時間：典型的心狡痛發作時間約在五分鐘左右，最短三十秒，最長三十分鐘。發作時間太短或太長都是不典型。包括何時首次發作、在什麼狀況下發生、發作的頻率多寡、每次發作時間的長短，以及最長及最短的時間。
二、位置：請病人標出正確的位置（最重要的是不要教病人如何指出發作在什麼位置）；其次是發作的部位是否超過一個。典型的心狡痛發作位置整個手掌置於前胸，以及疼痛放射到頸部甚至到左手的內側；不典型的發作位置是用一個指頭或指出多於一個位置或是發作的所在不是典型的位置如指在手肘或手腕部、右前胸、右肩、頭痛或是牙痛以及腹痛。非常重要的一點是不典型的發作位置仍有可能是心狡痛。
三、性質：胸痛的感覺—典型的心狡痛是在前胸部有壓迫感、緊縮感以及有大石頭重壓的感覺。不典型的心狡痛是抽痛、針剌的、脹氣或是不消化的感覺。另外非常重要的是有無撕裂感或是很深部的疼痛感。
四、程度及頻率：輕度、中度或重度；多久發作壹次；發作頻率如果增加或時間延長就有可能是不穩定心狡痛。
五、誘發或加重的原因：是在什麼狀況下如活動時或休息時發生或加重。如發作在活動時（包括手或腳的運動），曝露在冷空氣中、情緒的改變或是在飲食中，天氣的改變，或是正在行房事，或是躺向左側。是否併有心悸，或是心慌及突然停止心跳感覺。運動的程度，如爬樓梯的層數以及做事情的輕重。發作的頻率以及容易度。發作在工作中或在休息或在睡覺時。
六、發作減輕或停止的原因：是在什麼狀況下如活動時或休息時，活動停止多久痛才解除。發作減輕或停止是在休息後或是給與鎮靜劑、長效的血管擴張劑、硝基甘油片、抗甲狀腺功能藥物、抗心律不整藥物、乙型阻斷劑或是鈣阻斷劑；給與藥劑後過多久時間症狀減輕或停止；給與藥劑後是否有副作用產生。
治療原則
一、先確定診斷由最嚴重的心臟血管疾病開始探討。
二、依診斷結果治療。
三、冠狀動脈疾病。
■穩定型心狡痛：給與乙型阻斷劑、
ASPIRIN及長效型硝基甘油片。
■不穩定型心狡痛：必須住院治療，除給與上述三種藥物外，
並優先給予靜脈注射肝素 (HEPARIN) 25000IU per Day，
每小時靜脈注射1000IU。如果壹天後仍未改善，
則需緊急施行冠狀動脈攝影，
如有需要則緊急施行冠狀動脈氣球擴張術或繞道手術。
■異型心狡痛：給與鈣阻斷劑睡前口服Diltiazem 60mg，
Aspirin，及長效型硝基甘油片。
■急性心肌梗塞：首先給與氧氣，
其餘治療與不穩定心狡痛治療方式完全相同，
如非必要不得給與硝基甘油，
如在急性發作後六小時內到達可靜注血栓溶解劑
（如Streptokinase 或生物合成R-TPA）
四、其他非冠狀動脈的心臟血管疾病以及其他系統疾病：
依各種疾病來治療。
五、憶病的患者除給予鎮靜劑外亦需心理治療。
