文／柳營奇美醫院內分泌科主任 沈振榮
一位65歲女性今日因口乾舌燥多尿，倦怠無力持續數週而來就醫。這位婦人身材矮胖，是位果農，自述以前並無糖尿病、高血壓、心臟病等病史。因口乾舌燥，病人數週前曾前往檢驗所檢測血糖，結果空腹血漿血糖116 mg/dl，檢驗師告知病人無糖尿病。昨日往診所就醫，空腹全血血糖118 mg/dl，醫師告知病人並無糖尿病。於本院門診，空腹全血血糖112mg/dl，空腹血漿血糖則是124mg/dl，飯後兩小時血漿血糖是218 mg/dl。由於仔細詢問病史，病人已有多飲、多食、多尿的症狀，在懷疑糖尿病的狀況下，請三日後病人再度來本院複檢。結果發現空腹血漿血糖則是122 mg/dl，口服葡萄糖耐受試驗2小時血漿血糖則是210 mg/dl，確定診斷是糖尿病。病人質疑，為何其他醫師向她說不是糖尿病呢？
一位65歲女性今日因口乾舌燥多尿，倦怠無力持續數週而來就醫。這位婦人身材矮胖，是位果農，自述以前並無糖尿病、高血壓、心臟病等病史。因口乾舌燥，病人數週前曾前往檢驗所檢測血糖，結果空腹血漿血糖116 mg/dl，檢驗師告知病人無糖尿病。昨日往診所就醫，空腹全血血糖118 mg/dl，醫師告知病人並無糖尿病。於本院門診，空腹全血血糖112mg/dl，空腹血漿血糖則是124mg/dl，飯後兩小時血漿血糖是218 mg/dl。由於仔細詢問病史，病人已有多飲、多食、多尿的症狀，在懷疑糖尿病的狀況下，請三日後病人再度來本院複檢。結果發現空腹血漿血糖則是122 mg/dl，口服葡萄糖耐受試驗2小時血漿血糖則是210 mg/dl，確定診斷是糖尿病。病人質疑，為何其他醫師向她說不是糖尿病呢？
糖尿病的診斷，首先要知道正常人空腹血糖應每一百西西不超過一百毫克，而一般使用的全血血糖比血漿血糖偏低百分之十至十五左右。世界衛生組織診斷糖尿病的標準為空腹血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl或葡萄糖耐量試驗，二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl，但是兩者並不相襯。幾乎所有空腹血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl者，當作葡萄糖耐量試驗時，二小時血漿葡萄糖濃度均大於200mg/dl；但是二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl之未曾治療糖尿病患者，其空腹血漿葡萄糖濃度約有四分之一是在140mg/dl以下。由於二小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl為雙峰型(Bimodal)血糖分佈的良好分界點，血糖值超過此點是細血管病變大幅上昇，且許多臨床或流行病學研究均以此為診斷標準，因此保留葡萄糖耐量試驗，二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dL為糖尿病診斷標準。至於空腹血漿葡萄糖濃度的診斷標準，專家委員會則根據細血管病變，大血管病變和世界衛生組織口服葡萄糖耐量試驗二小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl的對照，定出空腹血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl為診斷標準。本案例空腹血漿血糖雖仍在正常範圍，但餐後血漿血糖已明顯偏高，且有典型症狀，另日複檢亦然，故診斷為糖尿病。
餐後兩小時血糖過高普遍在於糖尿病患者
根據國外研究顯示，糖尿病病患餐後血糖無法像一般人在2小時內回復到空腹血漿血糖。正常體重的一般人，當早餐的進食量佔全天所有量的12.5﹪，中餐為25﹪，而晚餐為50﹪時，中餐後約需費時2.4小時，而餐後則要花上超過4小時以上的時間才能回到飯前的血糖濃度。而Polonsky 的實驗也發現，糖尿病患整天的血糖值是一直處在餐後（Postprandial）狀況，若患者是糖化血色素≧7﹪則幾乎百分百2小時血糖≧200mg/dl；若患者是糖化血色素＜7﹪則2小時血糖≧200mg/dl者也有40﹪。因此有學者認為糖尿病是一種‥餐後疾病‥（Postprandial disease）。
從臨床實務經驗也發現，糖尿病患者進餐後血糖值便居高不下，甚至到餐後5個鐘頭左右，血糖仍然偏高。且若患者的糖化血色素較高，則餐後血糖攀升得會特別高。要特別強調一點，東方人醣類攝取量多，餐後血糖明顯偏高者並不少見，即使空腹血糖病並未明顯升高。
雖然高空腹血漿血糖患者多半餐後血糖也高，但實際上對於某些患者而言，餐後血糖具有特殊的意義，更有不少患者餐前血糖正常而餐後血糖已明顯上升。根據Monnier等人的研究指出：當糖化血色素＜7﹪時，餐後血糖對糖化血色素的貢獻較高（佔65-70﹪）；隨糖化血色素升高，空腹血漿血糖對糖化血色素的貢獻則逐漸升高；而當患者糖化血色素在7-8﹪左右時，則空腹血漿血糖與餐後血糖的貢獻相當。因此，當患者的糖化血色素＜7﹪時應測餐後血糖，糖尿病病患在發病之前糖化血色素與空腹血漿血糖皆正常時，餐後血糖實已不正常升高，可知餐後高血糖是第二型糖尿病很早的異常現象，正好也是胰島素阻抗強烈，胰島素分泌功能走下坡之際，患者逐漸自糖尿病前期走向糖尿病的階段。
餐後高血糖與心血管疾病之關係
Honolulu Heart Study 調查發現，當葡萄糖耐受試驗 1小時血糖值愈高，則罹患心血管疾病的危險性愈高。另一個歐洲Diabetic Intervention Study，選擇一千多位新診斷為糖尿病的患者，經過11年的追蹤研究發現，1小時血糖與心血管疾病有正相關。DECODE Study發現葡萄糖耐受試驗1小時血糖＞200mg/dl時，其罹患心血管疾病的死亡率約為正常人的1.4-1.6倍，若調查空腹血漿血糖後，進一步進行分析，依然發現2小時血糖與心血管疾病的發生有關。因此餐後高血糖是一獨立可用來預測心血管疾病之危險因子。
很多大型研究都以糖化血色素作為評估血糖控制好壞的指標，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發現糖化血色素與小血管病變成正相關，也與心肌梗塞有正相關。臨床若能降低1﹪糖化血色素，就能減少糖尿病患的大血管病變與其它糖尿病相關的死亡率21﹪，心肌梗塞約可減少14﹪，腦中風約可減少12﹪，心衰竭減少16﹪。週邊小血管病變方面約可減少37﹪，因周邊血管疾病導致截肢獲死亡的比率則減少43﹪。因此美國糖尿病醫學會建議糖化血色素應＜7﹪，美國臨床內分泌學會（AACE）則建議糖化血色素應＜6.5﹪。美國糖尿病醫學會也建議空腹血漿血糖應控制於90至130mg/dl，餐後血糖應少於180 mg/dl。AACE甚至建議餐後血糖應控制小於140mg/dl。
降低餐後高血糖的藥物
要降低餐後高血糖主要有兩種方式，一是減少葡萄糖的吸收而降低血糖，如Acarbose、Miglitol等α-配糖酵素抑制劑(α-glucosidase inhibitor)，另一方式則為快速刺激胰島素分泌的Repaglinide、Nateglinide等短效口服降糖藥物。
Repaglinide(Novonorm,Novo Nordisk)屬meglitinide，能與貝它細胞膜一些非-SU接受器結合(36 kDa，non-SU receptor)，關閉ATP-sensitive-K+通道，因而促進胰島素分泌，但須有葡萄糖存在方能發揮作用。
Repaglinide於飯前15分鐘服用，30至60分鐘達最高血中濃度，半衰期僅約1小時，主要經肝臟代謝（92%）且代謝物不具活性。Nateglinide(Starlix,Novartis)屬D-phenylalanine，化學結構為胺基酸衍生物，藥動學參數與repaglinide相似，主要經腎臟排除。
目前臨床上很多第二型糖尿病患因空腹血糖不高而未接受治療，直到糖化血色素或空腹血糖明顯升高，才開始治療處置，然而這群患者的心血管疾病風險與其他已知並接受治療的糖尿病患者相同，因此錯失早期發現，早期治療的時機。
本文之目的期待大家對糖尿病的更深一層認識，而能早期發現糖尿病，早期予以治療。
本文作者【沈振榮醫師】
本文由【柳營奇美醫院】提供
本文由【柳營奇美醫院】提供
