根據1999年美國醫療研究所的報告，美國每年因醫療不良事件造成醫療成本的損失可達美金兩百九時億。又有報告指出，因用藥錯誤而造成住院的比例高達５％；而老年人的住院原因當中，竟有２５∼３０％是因藥物交互作用或不遵守醫囑所致，因此建構一個安全的用藥環境，確實刻不容緩。
案例：
﹝１﹞未經診斷自行用藥：陳女士，84歲，因為失眠睡不好，而服下孫子長期使用的鎮靜安眠藥。不久，就出現意識昏迷、大便失禁等情形，家人發現後，緊急將她送到醫院。在急診處理並觀察後，因無大礙而得以平安出院。
﹝２﹞服用誇大療效的廣告藥：趙先生，70歲，有高血壓、冠狀動脈疾病病史。前些日子透過好朋友的介紹，購買了所謂『純中藥提煉，可以保健強身』的某廣告藥品。於服用第一個劑量後不久，即出現胸痛、胸悶，及呼吸短促等不適症狀。雖曾試圖以舌下含錠－硝酸甘油（nitroglycerine，NTG）來緩解，但病況仍然持續未見減輕，遂緊急送往本院急診室。當時，心電圖檢查呈現心室性頻脈，在施以電擊及藥物治療後，隨即送往加護病房作進一步的處置。很幸運地，數日後患者完全康復並順利出院。
﹝３﹞誤服過量藥品：Ａ─朱小弟，十五個月大，因為意識不清、抽搐等，被緊急送到急診，經初步檢查，病人呈現腦部水腫及心電圖異常等。回溯事件的始末，是小男孩誤服了爺爺不慎灑落一地的抗憂鬱藥品，結果造成急性的中毒反應。所幸經完整資料收集，並給予即時及正確的處置，小男孩很快脫離險境，且恢復健康。Ｂ：陳小弟，二歲大，其媽媽、奶奶未遵照醫囑，不小心重覆給陳小弟服用感冒藥，造成病人出現意識變化，對痛覺刺激、親人呼喚均無反應，於是前往診所治療，診所醫師懷疑有腦炎問題，建議轉至本院住院治療。
﹝４﹞兩處看病，輕忽藥品交互作用：六歲的王小弟，因自小罹患癲癇，故長期服用抗癲癇藥品。一直以來疾病都控制得不錯，也未曾發生嚴重的藥物副作用。日前因感冒、發燒，就近在住家附近的診所治療。幾天後，小朋友因出現頭暈、腹部疼痛、嚴重嘔吐，及看東西會有重疊的影子等，而來到醫院門診。在排除疾病的因素後，高度懷疑此次事件是與藥物不良反應有關，故決定暫停某種長期服用的藥物。事後，配合抗癲癇藥物之血中濃度檢測結果，更肯定了此次事件是因藥物交互作用，導致藥物血中濃度過高所致。
上述用藥疏失事件不斷發生，因此為了確保用藥者的安全，除了醫院在管理制度方面更加周延、醫療相關人員在執業時須更為謹慎與用心外，每位病人在用藥時，應該秉持【三要一沒有】的精神：
一、要使用「用藥一覽表」﹝用藥護照﹞：藉由用藥護照的用藥內容，讓醫師知道所有用藥並清楚用藥過敏史，自行服用的保健食品、食物也應請教醫師，瞭解是否有相互影響，而服用的藥品有任何改變時，應盡快更新「用藥一覽表」的內容。
二、要瞭解服用藥品的作用：拿藥時須先確認是自己的藥，並詢問相關的用藥資訊，清楚藥品可能造成的副作用及其處置，當該症狀持續或加重時，也應告知醫師。
三、要將藥品需存放在安全處：一般如無特別說明，藥品建議存放於陰涼、乾燥、遠離光照的地方；家若有孩童，記得將藥品放置在他們拿不到的地方，且最好放在安全藥罐中。
四、沒有醫囑就不要亂服藥：有疾病時應盡快就醫，並依照醫師指示按時服藥；在未徵詢醫師的意見前，不可自行因疾病好轉而任意停藥。
總之，想要保障用藥安全，先從關心自己的用藥開始。看病領藥時，別忘了問清楚、聽清楚，更要想清楚，之後才能離開。
案例：
﹝１﹞未經診斷自行用藥：陳女士，84歲，因為失眠睡不好，而服下孫子長期使用的鎮靜安眠藥。不久，就出現意識昏迷、大便失禁等情形，家人發現後，緊急將她送到醫院。在急診處理並觀察後，因無大礙而得以平安出院。
﹝２﹞服用誇大療效的廣告藥：趙先生，70歲，有高血壓、冠狀動脈疾病病史。前些日子透過好朋友的介紹，購買了所謂『純中藥提煉，可以保健強身』的某廣告藥品。於服用第一個劑量後不久，即出現胸痛、胸悶，及呼吸短促等不適症狀。雖曾試圖以舌下含錠－硝酸甘油（nitroglycerine，NTG）來緩解，但病況仍然持續未見減輕，遂緊急送往本院急診室。當時，心電圖檢查呈現心室性頻脈，在施以電擊及藥物治療後，隨即送往加護病房作進一步的處置。很幸運地，數日後患者完全康復並順利出院。
﹝３﹞誤服過量藥品：Ａ─朱小弟，十五個月大，因為意識不清、抽搐等，被緊急送到急診，經初步檢查，病人呈現腦部水腫及心電圖異常等。回溯事件的始末，是小男孩誤服了爺爺不慎灑落一地的抗憂鬱藥品，結果造成急性的中毒反應。所幸經完整資料收集，並給予即時及正確的處置，小男孩很快脫離險境，且恢復健康。Ｂ：陳小弟，二歲大，其媽媽、奶奶未遵照醫囑，不小心重覆給陳小弟服用感冒藥，造成病人出現意識變化，對痛覺刺激、親人呼喚均無反應，於是前往診所治療，診所醫師懷疑有腦炎問題，建議轉至本院住院治療。
﹝４﹞兩處看病，輕忽藥品交互作用：六歲的王小弟，因自小罹患癲癇，故長期服用抗癲癇藥品。一直以來疾病都控制得不錯，也未曾發生嚴重的藥物副作用。日前因感冒、發燒，就近在住家附近的診所治療。幾天後，小朋友因出現頭暈、腹部疼痛、嚴重嘔吐，及看東西會有重疊的影子等，而來到醫院門診。在排除疾病的因素後，高度懷疑此次事件是與藥物不良反應有關，故決定暫停某種長期服用的藥物。事後，配合抗癲癇藥物之血中濃度檢測結果，更肯定了此次事件是因藥物交互作用，導致藥物血中濃度過高所致。
上述用藥疏失事件不斷發生，因此為了確保用藥者的安全，除了醫院在管理制度方面更加周延、醫療相關人員在執業時須更為謹慎與用心外，每位病人在用藥時，應該秉持【三要一沒有】的精神：
一、要使用「用藥一覽表」﹝用藥護照﹞：藉由用藥護照的用藥內容，讓醫師知道所有用藥並清楚用藥過敏史，自行服用的保健食品、食物也應請教醫師，瞭解是否有相互影響，而服用的藥品有任何改變時，應盡快更新「用藥一覽表」的內容。
二、要瞭解服用藥品的作用：拿藥時須先確認是自己的藥，並詢問相關的用藥資訊，清楚藥品可能造成的副作用及其處置，當該症狀持續或加重時，也應告知醫師。
三、要將藥品需存放在安全處：一般如無特別說明，藥品建議存放於陰涼、乾燥、遠離光照的地方；家若有孩童，記得將藥品放置在他們拿不到的地方，且最好放在安全藥罐中。
四、沒有醫囑就不要亂服藥：有疾病時應盡快就醫，並依照醫師指示按時服藥；在未徵詢醫師的意見前，不可自行因疾病好轉而任意停藥。
總之，想要保障用藥安全，先從關心自己的用藥開始。看病領藥時，別忘了問清楚、聽清楚，更要想清楚，之後才能離開。
