懷孕中期無痛性陰道出血　應注意是前置胎盤

文：衛生署台南醫院副院長兼新化分院分院長　劉明道醫師

洪小姐婚後三年一直未能懷孕，曾經在他院就診，初步診斷為子宮內膜異位，做過腹腔鏡手術，但仍無結果。一年後經人介紹至本院就醫，由於病人子宮內膜異位症狀日趨嚴重，因此建議再做一次腹腔鏡手術探查，開刀結果不出所料，粘黏非常厲害，醫師竭盡所能剝離並加上使用防止粘黏的藥物及貼片。理論上洪小姐懷孕的機率很低，但手術後不到一年竟然懷孕了。然而一開始就不順，經常腹痛、陰道點狀出血，初步診斷有切迫性流產，在妊娠七個月出現時無痛性陰道出血，經超音波掃描，確定有前置胎盤現象。由於出血次數越來越多，前置胎盤對胎兒與母親雙方皆屬高危險妊娠，因此將病人收入院。

前置胎盤一般要到七個月才會有症狀，此時一般第一個表現為無痛性陰道出血。發生的頻率大約0.3~0.5%，多胞胎和高齡會增加前置胎盤的危險，前次剖腹產或人工流產則會增加前置胎盤的可能性。

產婦住院當中經常有出血的情形，只能症狀治療加上絕對臥床休息。住院兩個月中，情況時好時壞，不過胎兒的健康狀況一直很好。由於胎兒體重超過兩仟五佰公克加上肺部成熟，因而決定提前在36週開刀，可是在預定開刀前三天早上，產婦突然大量出血，立刻緊急作剖腹產，小孩體重2500公克，健康良好。但因產婦大出血，胎盤整個嵌入子宮肌層，除局部打子宮收縮劑加上縫合、用力擠壓，打算出血如無法止住，即必須切除子宮以保命，幸而運氣不錯，保住了子宮，產婦住院一週出院，大人小孩平安。

前置胎盤顧名思義，胎盤位於或非常接近子宮頸內口（與受精卵著床位置有關），此種異常分為四級：(1)完全性(2)部分性(3)邊緣性(4)低位胎盤。上述病例為完全性，在子宮頸擴張時，以手指觸診以嘗試確定這些胎盤邊緣和子宮頸內口邊緣的變化關係可能引發嚴重的出血。

對所有的前置胎盤病例，為了母親的安全，剖腹產在實務上是可以接受的生產方式，如果胎盤嵌入肌肉層，用所有保守方法仍然無法止血，必須作子宮切除以保命。上述病例運氣不錯，保守方法可以止血，子宮得以保留，即使前置胎盤執行期望性處置，早產仍是周產期死亡的主要原因。