使用抗生素後腹瀉 懷疑是困難梭菌搞鬼

自從1928年佛萊明發現盤尼西林之後，抗生素快速發展，也因此拯救了許多患者的性命。然而，許多使用抗生素的患者都會有腹瀉的狀況產生。其中，大約70-80%的腹瀉是單純抗生素造成的副作用，但是其中有約20%是由困難梭菌感染(Clostridium difficile)所造成。困難梭菌是一種厭氧性革蘭氏陽性桿菌，在體外環境下會形成孢子體，經由口腔進入人體腸胃道移生繁殖。依據病人的身體狀況，困難梭菌會造成病人嚴重程度不同的症狀，從最輕微的沒有症狀、輕微腹瀉、偽膜性腸炎到嚴重的腸穿孔甚至死亡。根據美國的統計，困難梭菌相關腹瀉(C. difficile associated diarrhea)2008年的感染率是2000年的兩倍，而死亡率在這段期間有四倍的上升。死亡率快速上升除了因為病人嚴重度增加外，也與一種具高毒性的困難梭菌菌株(type B1/NAP1/027)廣泛的散布於北美洲有關。

困難梭菌看似恐怖，但並非所有人接觸到困難梭菌都會感染。在正常的人體腸道內，因有益生菌抑制其生長，所以鮮少造成不適。但是某些特定族群人會比較容易感染困難梭菌：(1)年紀較大 (>60歲)；(2)目前或近期(1-2月內)使用過抗生素；(3)長期居住於醫療相關機構；(4)接受腸胃道手術；(5)使用氫離子阻斷劑。因此上述族群的病人若一天內腹瀉超過三次，且沒有其他可以解釋的原因，必須考慮困難梭菌的感染。

困難梭菌感染到目前為止仍然不易確診。目前常用的診斷方式有：(1)細菌培養暨毒素測試(Toxigenic culture for Clostridium difficile) : 將糞便檢體置於厭氧環境下培養出困難梭菌菌落，再檢測其菌落是否產生毒素；不產生毒素之菌落並非致病菌。然而此檢驗對實驗室人力及設備之需求較高，且需要48小時以上才能得到初步結果，因此較無法即時得到診斷。(2)困難梭菌毒素測驗(Clostridium difficile toxin test)：目前一般使用免疫螢光法偵測困難梭菌所分泌之毒素A及B。其優點為操作簡單、快速、其診斷之特異性高(約99-100%)，但敏感性不足(30-50%)。(3)谷胺酸去氫酶試驗(Glutamate dehydrogenase, GDH test)。GDH為困難梭菌所分泌之代謝性酵素，相當敏感且可快速偵測細菌的存在，但無法區分此菌株是否有釋放毒素的能力。(4)聚合酶連鎖試驗 (PCR)：其敏感性與特異性相近於細菌培養暨毒素測試，且更能快速得到結果，但缺點為價格昂貴。各個醫院要採取何種檢驗方式，須以個別實驗室的能力以及費用來作考量。

臨床上對於感染困難梭菌感染病患的處理，首先是停止不必要的抗生素使用，並補充水分及電解質。對於困難梭菌的治療，首選抗生素是metronidazole及口服vancomycin。美國感染症協會(IDSA)建議是病人的嚴重程度來選擇不同抗生素治療，非嚴重病人metronidzole或口服vancomycin治療，效果相當。針對嚴重病患，建議口服vancomycin治療。

 對於身上帶有困難梭菌的病人，最好能將病人轉到單人病室隔離，若無法執行，可退而求其次的將病人集中管理。此外，病人、家屬或醫護人員手部清潔需要使用肥皂或chlorhexidine濕洗手，不能只用酒精性乾洗手，因為酒精性乾洗手無法殺死困難梭菌的孢子。護理人員必須嚴格執行接觸隔離的措施，包括使用手套、隔離衣及醫療用品個別使用。對於環境清潔，可以使用10%次氯酸鈉來清除環境中的困難梭菌及孢子。但是最重要的，是嚴格執行抗生素管制措施，減少抗生素濫用。

現有的文獻顯示台灣的困難梭菌感染發生率並不高，且目前為止也沒有發現高毒性的菌株。但是因困難梭菌不易培養，加上國內醫院並無常規檢驗糞便困難梭菌毒素，所以可能低估了實際的感染人數。近年來，因為此菌在美國造成重大的影響，國內才慢慢對於此菌有較廣泛的接觸及認識。隨著診斷技術進步及臨床醫師對困難梭菌的警覺性增加，我們應該可以早期發現困難梭菌的感染，進而給予正確的處理。不過，對於困難梭菌而言，預防勝於治療。我們應避免非必要之抗生素使用及確實落實感染控制措施，以避免院內傳播。