一、前言
術前營養不良常伴隨術後有不良的結果，但對於手術前後給予的營養支持是否能減低術後的併發症，仍然没有定論。
二、文獻回顧
以下針對四個主題，收集文獻資料加以整理，分述如下：
第一、手術前給TPN與不給TPN對術後的結果，有没有差別呢？
第二、術後給TPN呢？
第三、腸道營養與全靜脈營養，是否會影響術後的結果呢？
第四、術後立即腸道灌食與傳統輸液補充，會對術後的結果有影響嗎？
首先就第一項手術前給TPN與不給TPN對術後的結果，有没有差別來說明：
（一）由美國退伍軍人事務協會（VA）全靜脈營養合作研究團隊指出：395位剖腹手術及開胸病人（不包括心臓手術），分成兩組，一組在術前接受7~15天TPN，及術後3天TPN；另一組則無。術後的併發症分別為25.5%及24.6%；死亡率分別為13.4%及10.3%（P>0.05）。對於輕、中度營養不良者，術後感染率分別是14.1%及6.4%（P＝0.01）。然而，對於非感染性的併發症發生在重度營養不良的病人，分別是5%及43%。因此，他們認為TPN對於輕、中度營養不良的病人是無益的，TPN應該僅使用於重度營養不良的病人身上。
（二）1997年Klein S.在美國NIH，ASPEN，ASCN大會上發表，根據13篇文獻，1250位病人中，發現術前7~10天使用TPN，可減少10%術後併發症，但對術後死亡率不會有影響。
（三）2001年Koretz在美國腸胃科醫學會提出，根據61篇隨機研究文獻，並不能證明術前TPN可以改善手術的結果，但它可以減少6%術後併發症(平均17個病人給TPN 7天，可以降低1個術後併發症，作者認為花費過大)。這篇研究與VA報告不同，在於Koretz認為術前TPN只對輕、中度病人有助益的，但對於重度者無益處；對於上腸胃道癌症須手術者有效。
（四）同年Heyland收集了27篇隨機取樣臨床研究，2907個病人，認為有TPN治療者有較低的術後併發症，對於那些明顯體重減低的病人（＞10%）有效，給與不給TPN對於死亡率則無影響。
綜合以上四篇文獻，術前TPN給予與否，在病人的選擇是重要的，特別是有營養不良以及明顯體重減輕者。
第二、術後給TPN呢：基本上弊多於利。
1999年Torosian收集了8個臨床研究，認為術後TPN會增加10%術後併發症，同年Klein收集了9篇文獻得到相同的結論。因此，術後TPN不須常規使用6,7。
第三、術後TPN 與術後腸道營養的差別呢？
（一）1981年Lim收集24個食道癌病人，隨機分成給TPN組及腸道營養組，在達到正氮平衡及體重增加（＜4 weeks）的情況下，TPN組優於腸道營養組，然而Lim仍喜歡胃造瘻的方便、安全，因為病人的活動性佳，且廉價8。
（二） 1981年Sako收集169個頭頸部癌症患者，以隨機取樣方式分成TPN組及腸道營養組，發現在二週內，病人免疫力、傷口癒合併發症及死亡率都差不多9。
（三）1992年Campos and Meguid認為腸道營養的功效是等同TPN的，同時建議病患儘早且儘可能從口進食10。
綜合以上三篇文獻，雖然是較早期的文章，他們均認為術後TPN與術後腸道營養效果是相同的。
第四、術後立即腸道灌食與傳統輸液補充，會對術後的結果有影響嗎？
（一）1996年Ortiz H.收集90位大腸直腸癌的病人，將其分成二組，一組術後第一天晚上開始進食喝水，第二組是有腸蠕動才拔鼻胃管，他發現第一組有較多的嘔吐情形，二組的併發症差不多11。
（二）1997年Heslin M.J.收集了195個病人（23例食道癌、75例胃癌、86例胃壼腹旁癌、11例膽道癌），將其分成術後立即腸道灌食，以及只有傳統輸液補充，發現在主要及次要的合併症、傷口感染、死亡率、住院天數中没有差異，但其中一個病人接受腸造瘻病人發生腸壞死。因此，他認為術後立即腸道灌食，不該常規使用在上腸胃道癌患者身上，即使提供免疫提昇的配方12。
（三）2001年Lewis S.J.收集了11篇文獻，837個病人，將其分成早期腸道進食（從口、鼻、十二指腸管、鼻空腸管、空腸造瘻管）及禁食二組，發現在吻合處溢漏、傷口發炎、肺炎、腹內膿瘍、死亡率上無差別，但早期腸道進食這組住院天數變少，因此，他認為對於挼受腸胃手術患者術後，没有必要禁食太久13。
三、結論
總之，營養支持的提供是依病人而異的，除了瞭解疾病史、理學檢查外，體重的進展史（weight history）及人體測量學，都可用來評估病人是否需要營養支持。以下七個原則提供大家做參考：
1.對於中、重度營養不良的病人，手術前營養支持是必要的，術後給TPN是使用在嚴重營養不良的病人或是術後必須禁食7-10天者；
2.而常規的術後TPN是不必要的，不但沒有幫助反而增加術後併發症。另外，腸道營養的功效其實與TPN相似，建議應儘早使用；
3.再者，身高、體重、體重的改變、血清白蛋白（albumin）、前白蛋白（pre-albumin）及鐵色素 (transferrin）可以用來評估病人的是否需使用腸道營養。
4.手術前營養支持，僅適用於中、重度營養不良且即將接受胸腹大手術者，以及那些手術可以延遲7-10天，以便有足夠長的時間來吸收營養者。
5.換言之，接受緊急手術的病人是不需要術前營養支持，即使是嚴重營養不良者。
6.但值得注意的是，如果仍有任何形式的壓力存在（如：大燒傷、菌血症、腹膜炎、多處骨折、肝硬化、肝炎、腎衰竭…等），血中的血清白蛋白（albumin）, 血清白蛋白（albumin）及運鐵蛋白 （transferrin）是不會回復正常的。
7.營養支持其實是一個工具，端看使用者如何運用，如果使用得當，則能改善病人器官功能及提升免疫力，否則，可能會有伴隨而來的併發症。
本文作者：國軍臺中總醫院外科主治醫師 范揚國、張義霞護理
