23歲的實習醫學生張同學，從小學開始就「高人一等」，全身四肢細長，高中及大學在籃球場上叱吒風雲，一直是籃球與排球校隊，直到半年前進入醫院實習後，常自覺心跳很快且力量很強、並有喘不過氣來的不適感。經兒科指導醫師評估後，發現他有俗稱「蜘蛛人」的馬凡氏症外表特徵，在心臟超音波檢查發現有主動脈根部擴張合併有中度主動脈瓣膜閉鎖不全問題，於是先以藥物控制減輕病症，並安排心導管檢查、冠狀動脈攝影，以排除動脈瘤的可能。
馬凡氏症是一種特殊的常染色體顯性遺傳疾病，15-25%為新突變病例，此病有高度的外顯率且不一致的表現度，故臨床症狀可由單純身材高瘦到包括下列主要症狀：(1)全身性骨骼不成比例的生長而造成「四肢細長」及蜘蛛腳狀指(趾)(2)先天性晶狀體異位或脫位而合併深度近視(3)主動脈擴張剝離成紡鐘形，導致「分割性或夾層動脈瘤」或「動脈瘤」發生。本病盛行率在一般人口中每10萬人有1.5人，男女數目大致相等。他們通常具有正常智力，也曾被認為具有「帝王之相」，有人認為歷史上三國的劉備身高七尺五吋，垂手過膝，大耳自見，還有美國林肯總統的消瘦細長體可能為本症患者。
本病被認為是先天性結締組織異常性疾病，最早是由法國兒科醫師Antoine Marfan於1896年報告，現已知此病患者之FBN1基因突變影響第一型微細纖維白質(fibrillin-1)蛋白之合成阻礙及結構缺陷。Fibrillin-1是一種糖化蛋白質，在許多結締組織，尤其是骨骼均可見。它除在細胞外組織中作為結構支撐的結締組織蛋白外，還可跟另一種蛋白質轉化生長因子β（即TGF-β）結合以表現其完整功能，當TGF-β接受器異常時也有類似的心臟血管病變。馬凡氏症診斷主要依靠臨床症狀，可再以基因檢查確診：
一、骨骼系統：
患者最明顯特徵是長骨(如前臂、大腿)不合比例的生長過長、胸廓形狀異常(凸出的雞胸或凹陷漏斗胸)、蜘蛛狀指(趾)、拇趾大且呈不成比例的拉長、鬆脫的關節和韌帶、胸腰脊椎側彎、扁平足、腳掌外翻，其他頭臉部表現如：狹長頭骨、眼眶凹陷、高腭弓、及其關節過度伸展所引起的髖關節、膝部髕關節及鎖骨關節的習慣性脫臼。牙齒通常長而細，常有咬合不正及下頜凸出(有些戽斗狀)現象，亦有裂腭、裂懸壅垂的病例報告。簡易篩檢包括：
1.身體的上半截/下半截比例(US/LS ratio)。下半截指耻骨縫合到足底，上半截為頭頂到?骨縫合。US/LS在一般成人大於0.93-1.0，但馬凡氏症病人則僅0.85。
2.兩臂遠端間距超過身高。
3.手腕徵候：以大拇指及小指扣緊另一手的手腕部，可發現該大拇指及小指有相當程度的重疊(常可觸及小指第二指節)，這是手腕細加上手指長的結果。
4.大拇指徵：大拇指可明顯地突出緊握拳頭。因患者手指較長和關節鬆弛，大拇指可輕易跨越掌面直到手掌的尺骨緣而露出指甲。
二、心血管系統：
影響瓣膜構造與功能包括房室瓣增厚、主動脈瓣回流，以及「蹣跚的僧帽瓣」，而有「二尖瓣脫垂或回流」的現象(至少占65%以上)。最常見是主動脈根部與上升主動脈漸進性的、全面性的擴張，甚至剝離成動脈瘤，此為病人常見死因。主動脈縮狹及腎動脈狹窄而引起高血壓亦有報告。主動脈剝離時病人會出現像心絞痛一樣的胸痛現象，並常有轉移到後背的狀況，若影響到心臟冠狀動脈則有突發性心肌梗塞，因此較嚴重患者需長期追蹤心臟超音波，必要時須手術。據醫學文獻上記載，一般馬凡氏症候群患者到20-30歲以後，心血管方面疾病才開始慢慢出現，但有一種極嚴重且早發性的新生兒馬凡氏症，小病人有其特別的FBN1基因突變位置。
三、眼部症狀：
眼睛變化以男性患者更為常見。由於支撐韌帶軟弱無力甚或斷裂所造成的兩側晶體異位，約可出現於70%的病人，脫位的晶體大多是向上移位，將合併早發的深度近視、巨角膜、藍色鞏膜、虹膜和睫狀肌發育不全、瞳孔縮小、視網膜剝離，和早期白內障、青光眼的可能性。
四、其他：
另外也會影響肺和呼吸及皮膚系統等。如缺少皮下脂肪，出現膨脹紋，或Miescher彈力組織瘤。這些病人因微血管結締組織較脆弱而有出血傾向，容易形成皮下瘀血、挫傷。有些病人因肺部構造異常容易引起下呼吸道感染而導致肺氣腫及自發性氣胸。
鑑別診斷：有一些外表類似馬凡氏症的先天疾病需作鑑別診斷：
(1).高胱胺酸尿症：因丙氨酸丁氨酼硫醚合成酶缺乏症造成的先天遺傳代謝疾病，外表有類似蜘蛛腳狀指(趾)，卻無「拇指徵候」，因血管內皮細胞受損易有腦血管阻塞而有早期中風病變，現行新生兒篩檢應可提早發現。
(2).Beals氏症：又稱先天性攣縮蜘蛛腳狀指(趾)症，與fibrillin-2病因有關，出生即出現攣縮蜘蛛腳狀指(趾) ，招風耳與下巴內縮症狀，預後較不差，多數可自然緩解。
預防與治療：兒童及青少年期最要努力的是防止發生脊柱側彎(約占60%)可避免軀幹嚴重變形，也要防止任何心臟及血管方面病變，隨時注意心臟血管的病變進展，最好每年一次心臟超音波，重點放在上升主動脈徑，比較各年的大小以視有無主動脈擴張的現象，如疑有擴張甚或發生動脈瘤時亦即進行主動脈根部或瓣膜移植或其他必要的手術。嚴重心臟血管病變可發生於嬰幼兒期以至老年期之間的任何年齡，且往往是主要死因。
太過激烈運動應避免，可長期以β-adrenergic阻斷劑(如Inderal)減緩主動脈擴張速度及減低分割性動脈瘤發生機會。女性可早日使用性激素以減緩脊椎側彎及避免過長身高。定期眼科檢查是必要的，水晶體脫位並不必摘除，但要注意移位的晶狀體掉入眼前房導致的繼發性青光眼。自發性氣胸並不少見，有肺尖胸膜下大泡會一直再發，需手術摘除。目前有研究利用hammerhead (鎚頭) ribozyme(核糖?)作基因治療，乃經由遺傳工程合成的RNA分子來劈開其他RNA序列，可減少異常的FBN1產物數量。
總之馬凡氏症是一種遺傳性結締組織疾病，主要影響眼睛、心臟血管及骨骼。致命情況，如嚴重的分割性或夾層動脈瘤與主動脈瓣或二尖瓣迴流，應及早發現及時治療，避免加重因素(如劇烈運動)。長得又高又壯是許多人長久以來的夢想，但高人一等仍需小心隱疾。除了遺傳性馬凡氏症，上述類似馬凡氏症體型的高胱胺酸尿症與Beals氏症外，兒童身材過高的鑑別診斷還包括生長激素分泌過度，性染色體異常： Klinefelter氏症(47, XXY)、XXX、XYY、X染色體脆折症。還有較常見的性早熟症，都是特別需注意的原因。
本文作者：國泰綜合醫院小兒科主任 侯家瑋
