65歲的劉老太太罹患糖尿病多年，目前在大醫院門診定期追蹤治療，使用口服降糖劑—特泌胰(diabinese)，血糖控制良好，飯後血糖值每一百毫升大約在150∼200mg之間，年關快到，紅帖子也多，前幾天劉老太太去參加應酬當天回來，半夜就拉肚子又嘔吐，罹患了急性腸胃炎，隔天胃口仍然不佳，除了吃藥外，三餐只吃一點稀飯，結果，晚上家人發現劉老太太昏迷不醒人事，趕忙送到醫院的急診處，經檢查發現血糖值為每一百毫升只有52mg，經緊急注射大瓶葡萄糖輸液與肌肉注射升糖素後，人才恢復意識，在觀察室觀察了2、3小時後回家休息，隔天晚上，劉老太太又因為昏迷再次送到急診處，原來還是低血糖發作，經過治療後，人清醒過來才回家，可是第3天晚上劉老太太又因為低血糖昏倒，第3度到急診處報到，幸好，劉老太太吉人天相，又被救了回來，只是後來到門診追蹤時，醫師發現劉老太太反應遲鈍……。劉老太太到底發生了什麼問題呢？應該怎樣來預防劉老太太的低血糖發作呢？
就在1922年1月11日，班亭與班斯特將胰島素首度注射入第一位人類湯普森(Leonard Thompson)的五天前，英國醫學期刊發表，將胰島素注射入狗的體內可以導致低血糖，而注射葡萄糖後，可以使其恢復，數十年來，醫界仍然斷斷續續發現因為低血糖導致腦部永久性傷害甚至死亡的病人。
其實，大多數的低血糖是可以事先預防的，正如前面所提到劉老太太的真實故事，「糖尿病患生病時，要如何應變？降糖藥物應該如何調整？」「這一次低血糖發生的原因是什麼？如何預防下一次低血糖的發生呢？」
劉老太太服用特泌胰(diabinese)口服降糖劑，作用時間長達48∼72小時，如果能在急診處繼續觀察2∼3天，一方面點滴注射葡萄糖，一方面等到特泌胰的作用減輕，或是醫護人員提醒家屬，記得叫病患回家後要多進食，最起碼豆漿、牛奶、果汁等流質食物要請劉老太太進食……，劉老太太也不會一再發生低血糖。
什麼叫低血糖？
1.低血糖
一般血糖值以70到110 mg%為正常，那是統計學常態分布採用兩個標準差後的樣本結果，有些人血糖稍偏高或低而沒有症狀，仍不算是低血糖，尤其是女性對低血糖耐受度很好，有時血糖只有60到70 mg%，但是沒有一點症狀，這也不算是低血糖。低血糖的診斷主要是根據Whipple的建議，必須合乎下列三種條件(Whipple's triad)：1.血漿血糖值低於50 mg%；2.伴有血糖降低的臨床症狀。3.經過治療後，血糖值恢復正常，臨床症狀會緩解。
2.正常人體內的血糖如何調節？
人體內貯藏的葡萄糖總量因人而異，大約在13-27g之間，血中糖份的濃度是在體內的胰島素、升糖素、腎上腺素與生長激素等荷爾蒙的共同作用下，維持在一個相對範圍內，通常飯前血漿血糖在70-110 mg%之間，進食後在腸胃經消化吸收，血中的葡萄糖濃度逐漸升高，胰島素的分泌也隨著增加，以促進周邊組織對糖份的利用與抑制肝臟中葡萄糖的合成，使血糖不會太高，飯後2小時血漿血糖，大約維持在每一百毫升80∼140mg的範圍。
當空腹5∼6小時後，血中糖份濃度逐漸降低，胰島素的濃度也相對減少，此時升糖素、腎上腺素分泌增加，以促進肝醣分解為葡萄糖；同時增加葡萄糖新生作用，將蛋白質與脂肪分解為氨基酸、脂肪酸，再合成葡萄糖，使血中葡萄糖在饑餓狀態下仍然不會太低，至於生長激素也可以使血糖升高，只是作用時間較慢。
3.一般成年人發生低血糖的原因有那些？
通常一般成年人發生低血糖的原因可以分成下列五大類：
(1)反應性低血糖(Reactive hypoglycemia)：例如胃切除的病人，進餐後，食物直接進入小腸，飲食後血糖很快升高，而胰島素來不及分泌，等血糖下降恢復正常時，胰島素開始作用，反而容易發生低血糖，因此，此類病患應少量多餐。另外，有些初期的糖尿病患，由於進食後胰島素的分泌較慢，等到血糖已經快恢復正常時，胰島素的作用才逐漸到達高峰，因此也容易發生低血糖，其特點是在飯後3∼5小時發生心悸，冒冷汗、飢餓感。
(2)空腹低血糖：重病的人包括加護病房的病患常面臨器官衰竭的問題，當肝功能不良時，葡萄糖新生作用就出問題；另外心臟衰竭或敗血症也極易造成低血糖。當肝臟衰竭或尿毒症等疾病，由於藥物代謝減緩，造成體內囤積過量的胰島素或口服降血糖藥，容易發生低血糖。
(3)藥物性低血糖：例如Quinine會刺激insulin的分泌、Pentamidine對pancreatic cell有毒性、水楊酸和aspirin會加強磺胺類降糖劑的效果。貝他阻斷劑會使低血糖的症狀不明顯，且會造成升糖素分泌減少，所以低血糖的時間較長。喝酒過量的病人肝臟功能不好，會抑制葡萄糖新生作用，造成血糖下降。
(4)假性低血糖：例如三酸甘油脂過高時，會干擾測量，使血糖值偏低。
(5)腫瘤：例如分必大量胰島素的胰島素腫瘤和產生過量IGF-II的乳癌、攝護腺癌、直腸癌、纖維肉瘤、carcinoids等。
胰島素腫瘤病患特徵是會有反覆發作意識喪失的低血糖症狀到急診，這時候抽血會發現血液中的胰島素>5mU/L或 C-peptide>1ng/ml，可是有時也會有血中insulin濃度不
高的情形，確定診斷方法包括空腹72小時的胰島素與C-peptide測定。
4.糖尿病患發生低血糖的原因有那些？
糖尿病患發生低血糖的原因可以分成以下六大類：
(1)藥物使用不當：病患服用口服降糖劑的藥量過多或注射胰島素的劑量
過多，還有注射的部位、時間、方法不正確等，都會引發低血糖，例如皮下注射太深變成肌肉、靜脈注射，導致吸收加快、作用時間加速，引發低血糖。
(2)誤餐或進食減少：病患常常會因為工作太忙或某種原因，延誤進食時間，導致發生低血糖（表一），或因為生病例如感冒、拉肚子，造成胃口不佳，減少進食量，卻不知道減少口服降糖劑或胰島素的藥量，結果引起低血糖。
(3)運動或活動量增加：臨床上常見到注射胰島素的糖尿病患由於活動量增加，例如家裡大掃除，導致發生低血糖。此外有些病患習慣一大早起床後，還未吃早點就出門散步運動，若是注射胰島素的糖尿病患，由於前一天注射的胰島素仍在體內作用，就很容易發生低血糖。
(4)腎臟、肝臟功能減退：腎臟功能會隨著時間老化而衰退，加上糖尿病患較一般人容易併發腎臟病，結果降糖藥物不易排泄，堆積在身體內，造成作用時間延長，導致低血糖的發生；另外，肝臟也是人體內藥物代謝的重要器官，所以糖尿病患尤其是老年人，應該每年檢查腎臟與肝臟功能，若有問題則必須每三到六個月追蹤檢查。
(5)藥物相互作用：例如同時服用水楊酸、抗生素等藥物，會加強口服降糖劑的作用，容易引起低血糖（表二），所以糖尿病患因為感冒，發炎或關節炎就醫時，最好主動告知醫師有糖尿病。
(6)其他：不穩定型糖尿病患容易發生血糖忽高忽低現象，這類型病患最好自己買一台血糖測定器放在家裡，以備需要時可以馬上檢查血糖。此外，糖尿病患喝酒過量，尤其是空腹時，容易發生低血糖。
5.發生低血糖時會出現那些臨床症狀？
低血糖的症狀包括兩大類：
(1)自律神經：低血糖發生時，會出現心悸、顫抖、冒冷汗、胃不舒服、噁心想吐、皮膚蒼白、焦慮等交感神經興奮的症狀。
(2)中樞神經：頭昏、倦怠、飢餓感，甚至於視力模糊、昏睡、抽筋、怪異行為例如脫光衣服等，嚴重時會喪失意識甚至死亡。
通常年紀較輕的病患發生低血糖時，症狀較明顯，但是老年人發生低血糖時，由於交感神經興奮的症狀包括心悸、顫抖、冒冷汗等症狀較不明顯，而有些人只有感覺到胃灼熱、想吐，以為是胃病，加上有些中樞神經的症狀，例如饑餓感也甚模糊，等到發現時已呈現昏迷狀態，所以臨床上常常有接受胰島素注射治療的老年人，由於胃口不佳，晚餐吃太少或是忘了吃宵夜，結果半夜昏迷不醒，再加上兒孫以為難得老人家這麼好睡，也不敢吵醒，等到發現時，已經低血糖太久，成為植物人，甚至造成死亡的悲劇。臨床上交感神經症狀不明顯的低血糖稱為ypoglycemia unawareness，常常發生在接受胰島素注射治療的人，因為拮抗胰島素作用的荷爾蒙反應降低之故，當血糖下降時，胰島素不見得會跟著下降，比較容易發生低血糖，並且這樣的病患葡萄糖新生作用也比較差，血糖不容易拉起來。一般說來，病人昏迷不醒的時間越久，腦部受傷的程度越厲害，恢復過來的機率越低，同時恢復程度也較不完全，所以要及早發現，及早治療。至於幼年型糖尿病兒童有些會出現脫光衣服、胡言亂語等怪異舉動，而自律神經的症狀不明顯，早期發現要靠家人的警覺。
6.發生低血糖時怎麼辦？
如果病患意識仍清楚，低血糖程度較輕微，應該馬上口服含糖的果汁、可樂、汽水、半杯水加方糖或急救糖錠劑，等到症狀改善後，繼續補充一些含糖分食品，例如麵包、土司或餅乾等，以貯存能量。
倘若病患意識不清，可以用高濃度糖漿例如豐年果糖，用針筒或滴管由臉頰與牙齦間緩緩滴入，先試2∼3滴，無嘔吐或咳嗽情形，就可以每10分鐘滴一次，同時儘速送醫，並由靜脈補充葡萄糖，直到血糖在正常或稍高濃度，而且病患意識恢復。若平常家裡準備有升糖素時，也可以皮下肌肉注射或靜脈注射0.5∼1mg，效果甚佳，但是對於肝臟不好或酒精中毒引起的低血糖效果差，因為這類病人的肝醣儲存較少。
此外，一定要記得找出低血糖原因，預防再次發生。
經常發生低血糖對糖尿病患有何影響？
血糖是人體細胞能量的主要來源之一，在正常情況下，人體60%的能量，是來自於葡萄糖的分解，而主要是供應中樞神經利用，尤其是腦細胞，由於腦細胞無法像肝臟、肌肉等器官貯存許多葡萄糖，加上又只能靠葡萄糖的分解做為能量的唯一來源，所以一旦發生低血糖時，對於腦細胞的傷害最大，也最明顯，通常5∼10分鐘後，腦細胞本身貯存的少量葡萄糖就消耗殆盡，低血糖時間越久，腦細胞的傷害越大，越不容易恢復到原來狀況。
由於腦細胞只能靠葡萄糖供給能量需要，若經常發生低血糖，容易使腦細胞受到傷害，尤其是年紀大的病患，會出現記憶減退、反應遲鈍，甚至造成老年性癡呆。另外，人體其他的重要器官，例如心臟，也會因能量供給問題，造成缺氧引發心律不整。
為什麼治療低血糖時，要選擇葡萄糖為第一優先？
醣類可以分成單糖、雙糖與多糖，其中單糖類包括有葡萄糖、半乳糖與果糖，例如蜂蜜含有大量的葡萄糖與果糖，另外水果中含有許多果糖，由於都是單糖，最容易消化吸收。雙糖類包括有蔗糖、乳糖與麥芽糖，日常生活中例如砂糖、白糖、方糖、冰糖、紅糖都是屬於蔗糖，在體內也會轉變成葡萄糖。多糖類例如麵包、米飯等澱粉食物，食用後必須分解為雙糖，雙糖再分解為單糖，需要一些時間才能被吸收利用，所以發生低血糖時，最好選擇蜂蜜、巧克力、果汁、果糖等單糖類食品，若是麵包、米飯則必須再分解，比較耗時，而雞肉、牛排等蛋白質，必須分解成氨基酸，吸收後再經過肝臟的葡萄糖新生作用，轉化成葡萄糖才能利用，因此更是緩不濟急。
至於代糖與山梨糖醇，前者由於幾乎沒有熱量，後者在體內吸收慢，通常不建議在低血糖時選用。
如何預防低血糖？
糖尿病患平常除了要了解低血糖的症狀以及治療的方法外，「預防是最好的治療」，發生低血糖時，記得一定要查明原因，預防下一次的發生。另外，日常生活要注意下列事項：
1.三餐定時定量：糖尿病患記得三餐要定時定量，不要誤餐或暴飲暴食，尤其是接受胰島素治療的病患，由於藥物注射後，已經在體內發生作用，若是沒有定時進餐，極有可能發生低血糖。
2.三餐要精緻：俗話說「早餐吃得飽，什餐吃得好，晚餐吃得少」，有些糖尿病患習慣早餐吃稀飯配醬菜，或是白飯加青菜，有些人則是傳統美式早餐，以土司麵包加花生醬、果醬，由於蛋白質含量較少，醣類比重高，吸收較快，血糖濃度在幾分鐘內就可以急速上升，可是無法維持太久，到了早上十點前後，容易有饑餓、冒冷汗、容易疲倦、無精打采等低血糖的症狀，尤其是吃蛋奶素者（蛋類、牛奶也在戒食範圍的吃素者），改善的方法是早餐攝取的食物營養一定要均衡，醣類不要過多，同時要包括豆腐、豆製品、蛋、牛奶或肉類等蛋白質食物，由於消化吸收較慢，所產生的能量可以逐漸釋出，維持較長時間血糖的穩定，做起事來也比較有幹勁，研究發現有吃營養早餐的孩童，頭腦清楚，記憶力較佳，成績比沒有吃早餐的孩童佳；而老人家若是早餐吃太少，也容易出現全身無力、無精打采，記憶力差等症狀，如果是吃齋者，無法在早餐吃蛋、奶、火腿者，除了多吃豆製品外，另一種解決方法，是在早上十點前後，可以吃一片土司加植物性奶油，當做點心，就可以使血糖上升。
3.點心時間要恰當：許多病患常常等到肚子餓時才吃點心，這是錯誤的觀念，由於年紀越大，低血糖的症狀越不明顯，病人不會感覺肚子餓，有時只有一點點頭昏、嘔心或胃不舒服，然後就昏迷不醒人事，所以注射胰島素的病患，記得在藥物作用最強的時間前半個鐘頭吃點心，例如短效（清）胰島素與中效（混）胰島素作用最強的時間，分別為皮下注射後2∼4小時與6∼8小時，例如病人是在早上8點注射胰島素，則作用最強的時間分別在早上10∼12點以及下午2∼4點，此時病人會覺得頭昏、肚子餓，病患可以根據這些症狀，瞭解自己身體對藥物的反應，估計作用最強的時間，提前2、30分鐘吃點心。
4.不要隨便調整藥物劑量：有些人怕肚子會餓，所以自己將胰島素減量，感覺很舒服，不會餓得發慌，還有些人乾脆三餐吃得很飽，就不會在早上10∼12點以及下午2∼4點時肚子餓，等到抽血檢查，才發現血糖每一百毫升已高到三百多mg，長期下來，容易併發慢性血管疾病，因此注射胰島素的病患，為了讓血糖維持在理想範圍，同時又不會發生低血糖，最好的飲食建議，還是「定時定量」，外加「少量多餐」，記得吃點心。至於口服降糖劑病患，除了定時定量外，沒有必要再硬性規定吃點心，以免吃太多，體重增加。
5.活動量增加時：額外的重工作、工作時間較長或運動時，由於會消耗較多能量，因此在工作或運動前應該先吃些點心，也可以事先將胰島素的注射量或口服降糖劑的劑量減少。
6.胃口不佳時：糖尿病患因為生病或情緒不好，吃不下飯時，除了以含糖飲料、牛奶等流質食物代替外，最好檢查血糖，若在無法檢查血糖的情況下，最好將口服降糖劑或胰島素的注射量減少1/2到1/3，避免發生低血糖。
7.攜帶糖尿病卡：糖尿病患最好能隨身攜帶糖尿病卡，萬一出門在外昏迷時，可以提供參考，另外，外出要隨身攜帶糖果、餅乾等以備不時之需，平常最好讓親戚朋友，知道糖尿病發生低血糖的症狀及處理方法，以便提供適當的幫忙。
結語
許多接受胰島素注射的糖尿病患因為害怕發生饑餓、發抖等低血糖症狀，而自行減藥，使血糖一直無法維持在理想的範圍內，其實只要有正確的知識，低血糖是可以預防的，而且即使是發生低血糖，只要能確認其症狀，快速地採取正確的行動，就可以在早期症狀輕微時，予以改善，所以糖尿病患不要害怕低血糖！
本文作者：衛生褔利部花蓮醫院 內科 傅振宗醫師
