根據人口統計顯示，臺灣到了2025 年，65 歲以上的人口將占20%，屆時需要照護的人數將大幅增加。在健保收入增加不易，且支出增加的情況下，如果能善用「急性後期照護」，一方面降低如中風病患的失能程度；一方面提升醫療品質，減少病患再住院比例，改善健保入不敷出窘境，方得長久嘉惠全民。本期邀請到「國立陽明大學」衛生福利研究所吳肖琪教授，從美國實施急性後期照護的狀況與得失，為臺灣給予剖析與建言。
世界人口已突破70 億大關，許多國家必須面對「人口老化」的議題。根據調查顯示，人體一旦邁入60 歲，健康狀況將急遽衰退。而人口老化代表一個國家65 歲以上的人口，將逐漸增加，屆時目標在減少使用病床，協助病患克服日常活動功能限制，並讓病患能順利回到社區。
根據《富比士》雜誌公布，全球最富有國家與地區排名，美國排名第七，每人平均年所得達4 萬6,860美元，但每人平均一年醫療支出高達8,000 美元以上，排名世界第一，為了降低醫療支出，美國於1983年起，實施以DRGs（Diagnosis Related Groups）為基礎之前瞻性支付制度，之後發展「急性後期照護」（Post-Acute Care, PAC）服務，以減少非急性期的住院日數。所謂的「急性後期照護」，是指急性病患急性期過後的照護，是介於急性醫療與長期照護之間的服務，目標在減少醫療費用支出、恢復病患身體功能、克服功能限制。
美國老人醫療保險之急性後期照護單位分4 大類
急性後期照護，在1997 年美國通過「平衡預算法案」施行後更受重視，因該法案擴大Medicare急性後期照護之給付服務。美國老人醫療保險（Medicare）之急性後期照護（PAC）單位共分為4大類：
一、 居家健康服務（Home Health Agencies , HHAs）：為使用頻率最高的服務，僅針對醫師處方，需要間歇性或週期性的技術性照護，或需要持續性物理、職能或語言治療，由Medicare 認可之機構提供服務；HHAs 同時包括醫療社會性、居家健康協助服務，以及其他服務，支付醫療輔具租金（輪椅、病床……）。
二、 技術性護理之家（Skilled Nursing Facilities, SNFs）：為使用頻率次多的服務，住院3 天以上的病患，出院後仍需靜脈注射、物理治療等全天候照護者，提供住宿、膳食、技術性護理、復健及其他服務，目前給付最多100 天。
三、 復健機構（Inpatient Rehabilitation Facilities, IRFs）：對急性住院出院後每天仍需3 小時密集復健且體力可以進行3 小時積極復健者，提供入住型的物理、職能或語言治療。
四、 長期照護醫院（Long-Term Care Hospitals , LTCHs）： 這部份最昂貴，核定使用比例極低，提供急性病患出院後，仍需長期醫療和復健照顧者，如疾病複雜度高、有多重急慢性情形的病患，服務內容包括：周全的復健、呼吸治療、頭部創傷治療、安寧療護及疼痛管理，此類醫院之平均住院日超過25 日。
Medicare 在1984 年之前，住院採用事後審查支付，因此醫院缺乏誘因發展PAC，但至1984 年實施前瞻性支付制度（Prospective Payment System, PPS），以疾病診斷關聯群（Diagnosis-RelatedGroups, DRGs）支付急性住院後，讓醫院有減少急性住院日數之誘因，讓病患盡早返家或轉至PAC，對於設置PAC 部門，或提供相關服務之醫院，更有動機讓病患使用PAC 服務。
急性後期照護之支付制度
由1994 年至2001 年，急性後期照護花費逐年增加，從140 億美元（約為4,200 億新臺幣）提升為306 億美元（約為9,180 億新臺幣）。1996 年，有40% 美國聯邦醫療保險被保險人，在其住院出院後有使用「急性後期照護」；2003 年，急性後期照護約佔美國聯邦醫療保險總費12%。
分析1993 年至2010 年，美國Medicare 之急性後期照護支出，整體而言，由1993 年至1997年逐漸增加，至1997 年受到「平衡預算法案」的影響，因此支出轉為下降，但從1999 年起則逐年增加，一直到2010 年底為止，美國Medicare 之急性後期照護支出共計572 億美元（約為1 兆7,160億新臺幣）。
為使資源有效運用，部分急性和急性後期照護服務可相互替代，美國近幾年開始實施「包裹式支付(bundled payment)」。實施後將可加速病患出院，並進而轉移至「急性後期照護」接受服務；再者，即使急性和急性後期照護服務之間沒有替代性，因醫療保險可能要求部分機構必須負責所有急性後期照護服務，所以可激勵醫院控制成本，進而杜絕醫療浪費。
當然，任何制度都可能產生流弊，「包裹式支付」也不例外。例如醫療院所可能因為降低成本、人事管理以及行政負擔而縮小急性後期照護之轉診網絡，因此限制病患選擇急性後期照護提供者，進而影響病患福利。
美國老人醫療保險之急性後期照護支付制度
服務單位類型 | 實施日期 | 資源耗用分類系統 | 支付基準 | 平均支付金額 | 平均 | 部分負擔 |
|---|---|---|---|---|---|---|
居家健康服務 | 1997年(IPS) | HHRGs | 以60天為一療程 | 2,569美元/每段期間 | 34次 | 免費 |
技術性護理之家 | 1998年7月 | RUGs | 論日 | 1.hospital-based：574美元／天 2.freestanding：307美元／天 | 26.4天 | 1.1-20天免費 2.21-100天：119美元／天 3.100天以上：全額自付 |
復健機構 | 2002年1月 | CMGs | 論出院 | 15,354美元/每人 | 13天 | 1.1-60天：952美元／自付額 2.61-90天： 3.90-150天： 4.151天以上：全額自費 |
長期照護醫院 | 2002年10月 | LTC-DRGs | 論出院 | 34,859美元／每人 | 27.9天 | 1.1-60天：952美元／自付額 2.61-90天： 3.90-150天： 4.151天以上：全額自費 |
註：2006 年美國使用PAC 個案，其首次住院平均日數約6.8 天，費用平均為10,297 美元，每日每床平均1,514 美元。
資料來源：Medicare Payment Advisory Report to the Congress: Medicare payment Policy. Washington DC:MedPAC,2003
急性後期照護單位之分布及適用疾病
分析2003 至2011 年急性後期照護服務的機構數，由2003 年總計為24,027 家，直到2011 年達28,788 家，成長19.81%，可以說是逐年穩定成長。在各類急性後期照護服務機構數中，以技術性護理之家的機構數量最多，2011 年達15,161 家；其次為居家健康服務為12,026 家，其中又以「居家健康服務」成長速率最快，高達63.79%；復健機構則於經歷成長後略為下降，由2005 年之1,235 家，至2011 年減為1,165 家。
那麼，有哪些疾病的個案適用於「急性後期照護」呢？包括腦中風、髖�膝關節手術、髖�膝關節置換、髖關節骨折、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、心臟衰竭、糖尿病、伴有心肌梗塞及主要併發症之循環性疾病等出院時仍存活者 、髖關節或膝關節再置換術、主關節置換或下肢重附著術、呼吸道感染及發炎、腎及泌尿道感染、敗血症、蜂窩性組織炎、腎衰竭、營養及各種新陳代謝疾患、內科性背部問題、胃腸出血、心律不整及傳導障礙、食道炎、胃腸炎及各種消化性疾病、大、小腸重大之手術。
急性後期照護應配合論病例計酬來推動
美國是世界強國，以商業保險為主，卻仍積極發展「急性後期照護」服務，可謂早已預見隨著人口老化腳步加快，政府勢將難以負荷的未來。反觀臺灣，人口老化速度全球第一，富有國家排名第21，已實施全民健保多年，稅收短絀，財政赤字與日俱增，發展「急性後期照護」服務實是刻不容緩。
為免健保破產，住院部分應儘早將論量計酬改為論病例計酬，並配合推動過去被忽視的「過渡期照顧」，未來朝論人計酬努力，方能使健保長長久久，繼續照顧全體國民。
高齡化社會，醫療與長期照護之費用皆會大幅成長，無論美國「急性後期照護」，或英國等國的「中期照護」，皆是強化長期照護服務體系中技術性護理之家，或居家護理之功能、或利用醫療體系閒置病床轉型提供急性後期照護服務。
因此，善用現有醫療體系，與長期照護體系資源相互轉銜，提供急性後期照護服務，才是令健保永續經營的一帖良方。
本文作者：撰文�李玉明 諮詢�國立陽明大學衛生福利研究所教授 吳肖琪
