雖然肥胖和許多無法改變的因素諸如基因、代謝、內分泌等有關，但是不可否認地，隨著生活形態與飲食習慣的改變，肥胖的人數有較以往增加的趨勢。而與肥胖有關的疾病，例如：冠狀動脈心臟病、高血壓、非胰島素依賴型糖尿病、退化性關節炎等，也是不能忽視的問題。行為治療主要是要幫助肥胖症的病人培養一些較為健康的飲食與活動習慣，改造他們的認知觀念，並且建立他們的自信心。
一、治療目標
主要在四個方面我們設定目標：
(1)體重
(2)健康及活動力
(3)外表及身體形象
(4)社會生活及自信心
過去認為應該把體重減少到理想體重，但是目前則建議只要減少最初體重的10％至15％即足夠。原因有四：
(1)絕大多數人只能減少最初體重的10％至15％，而無法減至理想體重。
(2)即使減至理想體重也無法長期維持，通常在第一年後體重會有35％至50％的回升。
(3)只要減低少量的體重(5％至10％)即可對健康產生助益，減少過重造成的合併症(高血壓、非胰島素依賴型糖尿病、血脂肪異常)。
(4)設定無法達成的目標會讓人沮喪、自暴自棄，反而不能達成目的。
也許減重10％至15％並不能改善自我形象及社會心理功能，此時可加上認知行為治療以改善自我形象認定，並且訓練其它技能以增進肥胖者的社會功能。
二、認知行為治療
行為治療要先分析病人的行為，找出是否有不當的飲食、運動習慣或想法，並找出和這些不當行為有關的前因，諸如情緒低落、太過長期的飲食限制、看電視時喜歡吃東西、常需交際應酬等。舉例來說，有人心情不好就會藉吃東西來抒解情緒，有人看電視時喜歡吃零食。一旦兩件事形成連結，做其中一件事就會習慣性的做另一件事，如心情不好就開始吃東西，看電視時就會想吃零食。行為治療要改變病人這種習慣，打破兩件事的連結。比如限制病人只能在廚房或是餐廳吃東西，並且要病人慢慢地吃以享受食物的美味；教導病人控制情緒等。
以下簡介行為治療的內容：
1.自我監測
自我監測，即記錄自己的行為，是行為治療的基礎。在剛開始的幾週，病人先記錄每日飲食的型態、數量及熱量。藉著這些記錄，他們可以試著減少糖類及脂肪的攝取，並且減少每日熱量的攝取大約500至700仟卡。隨著時間的增加，記錄更詳及飲食時間、地點及飲食時的感覺。一些研究顯示自我監測會影響長期的體重控制。
2.解決問題
病人記錄行為後，接著要找出問題所在，然後針對這些問題予以解決。之後還要評估結果；如果問題不能成功的解決，要找出替代方案。有效的解決問題關係與體重的維持有關。
3.營養
在行為治療中，一般不特別開立食譜給病人，而是要他們吃自己喜歡的食物--但是必須控制熱量。最重要的是要讓病人懂得計算熱量。所攝取的熱量中，蛋白質要佔總熱量的12％，脂肪不要超過30％，剩下的則為碳水化合物。一般來說，女性飲食控制在每天1,200仟卡，男性則控制在1,500至1,800仟卡，則每週大約可以減少0.5公斤的體重。
4.減少刺激
減少讓病人進食的誘因。包括：(1)謹慎地購買食物，不要讓易發胖的食物出現在家中。(2)妥善的儲藏食物，以減少自己額外多吃食物的機會。(3)把食物放在盤子裡而不要拿在手上。(4)限制進食的時間、地點。(5)盡量少讓自己的社交場合有食物出現。
5.放慢進食的速度
包括在咀嚼時將碗盤放下不要拿在手上，進食時有暫停的時間，計算咀嚼的次數，在吞嚥食物之前能先將食物仔細咀嚼等等。
6.認知重塑
認知重塑教導病人找出並矯正一些負面的看法。主要在幫病人訂定合理可達到的目標，處理挫折，接受少於所希望達成的減重目標。認知重塑可以改善病人的沮喪，暴食行為，以及其他一些心理方面的問題。
7.運動
有一個很重要的觀念必須澄清，就是「藉運動來減重效果是有限的」。有一個為期12至20週的研究發現，以每天1,200仟卡飲食控制的減重計畫，再加上運動治療後，參加者平均只再多減少2公斤而已！大部分的人必須走約70哩(相當於112.7公里)的路程才能減少一公斤的脂肪！接受減重治療的人必須有這個體認以免因為失望而停止治療。然而，運動在減重計畫中仍是很重要的。運動真正的重要性是促進健康、讓心情保持愉悅、維持減少的體重。研究顯示有規律運動的人體重較不容易回升。不要擔心運動是否能達到有效閾值(threshold)，比如說不一定要做到運動三十分鐘強度達到最大心跳的80％，只要有規律運動效果就會比沒運動好。
運動可分為兩種，一種是計畫性活動，指的是一些如：慢跑、游泳、騎腳踏車等有氧運動。另一種則為日常活動，指的是如走路、爬樓梯等。有一些方法可以增加日常活動：
★爬樓梯而不要搭電梯
★聽電話時站著不要坐著
★不要使用遙控器，走路過去開開關
★搭車時提早一站下車再走路到目的地
★假日時選擇比較動態的休閒活動
★要拿東西時自己去拿，不要叫小孩拿
★選擇最長的距離去目的地
★多參加戶外活動
★去別的房間接聽電話
★將車子停在距離入口較遠的地方
★使用離入口較遠的洗手間
★休閒時間盡量外出(比如說去參觀博覽會，逛街等)
★看電視的廣告時間起來動一動
★自己洗車
有個研究發現，對小孩來說，日常活動比計畫性活動更能維持長久。不過，大部分的治療師都鼓勵病人增加這兩種活動。病人一開始被指示一週走路2至3次，每次至少20分鐘。10至15週之後，鼓勵病人增加他們的走路(或做其他有氧運動)時間到一週4至5次，每次約40至45分鐘。
三、治療的長期結果
減重者面臨的一大挑戰就是減輕的體重會回升。許多病人不是無法達到理想體重，就是雖然達到理想體重，也無法維持超過五年。所以減重者必須有個體認—肥胖是個慢性的問題！就像高血壓、糖尿病等慢性病，需要長期的治療。所以，長期的行為治療或是藥物治療是必須的。此外，病人也需瞭解，只要減輕5％至10％的體重，健康情形就會大有改善，減少包括高血壓、糖尿病、高血脂等合併症。成功的減重並不是要達到理想體重，而是指減輕至少5％的體重，並且維持一年以上。
如何維持減輕的體重是肥胖症病人與治療者的一大挑戰，目前最新的研究是基因治療。ob基因與它的產物—瘦素(leptin)，則是研究者感興趣的課題。此外，研究也發現，若能讓病人做些「家庭作業」，記錄自己的飲食，習慣與體重，並定期(每週或是隔週一次)參加研討會，也對減少體重的回升有幫助。
四、藥物治療
目前衛生署核准的減肥藥物主要有Sibutramine(商品名Reductil,諾美婷)、Orlistat(商品名Xenical,羅氏纖)和Phenylpropanolamine(PPA)。
▇諾美婷是一種血清素(serotonin)和正腎上腺素(norepinephrine)再回收的抑制劑，有減重和防止體重再回升的效果。諾美婷的副作用有便秘、口乾、失眠、心跳加速、心悸、高血壓、眩暈、頭痛、焦慮、噁心、感覺異常、流汗等。
▇羅氏纖是一種脂肪脢抑制劑(lipaseinhibitor)，主要在小腸中作用，可減少食物中脂肪的吸收。羅氏纖的副作用有軟便、油便，急於排便及排便次數增加、排氣增加、腹痛、噁心、嘔吐等。服用羅氏纖會減少脂溶性維生素A、D、E、K之吸收，建議多攝取富含這類維生素的蔬果，或者直接補充脂溶性維生素。
▇Phenylpropanolamine(PPA)是中樞神經(擬交感)興奮劑，可以抑制食慾,但是一天內使用的最高劑量不能超過75mg。超量使用曾有心臟病發作、中風、顱內出血及死亡個案。美國FDA已全面禁用，因臨床研究證實可能增加出血性中風機率。台灣原則上不禁用，但說明書需加註：高血壓、心臟病、甲狀腺機能障礙患者禁用本品。PPA的副作用有血壓上升、心跳加速、心悸、頭昏、目眩、興奮、失眠、噁心、食慾不振。
就像一些慢性病一樣，肥胖的藥物治療也需要長期使用藥物。行為治療加上藥物治療，效果會比單獨的行為治療或是單獨的藥物治療更好。
本文作者：恩主公醫院家醫科 張瓅文醫師
