清除胚胎著床障礙的利器－談子宮鏡在不孕症診斷及治療上的應用

病例報告
劉小姐今年35 歲，月經大約30 天來一次，經期約7 天就結束。已婚5 年， 3 年前懷孕過一次，但在懷孕6 週時發生流產。從那之後就沒再懷孕過。去年搬新家後就想要生個寶寶讓家裡更溫馨幸福。除了吃中藥調理身體外、平日作息規律也有在運動，但是經過這一年的努力，卻一點好消息都沒有。這一年來月經期漸漸拉長，約10 天才結束，月經量也有增加，有時還有血塊。最近有時候會有頭暈現象，走路或爬樓梯會有點喘，也會感到比較累。先生知道後直覺有問題，於是帶她到本院來檢查。

抽血檢查發現劉小姐血色素偏低有貧血現象，而且婦科超音波檢查發現有一顆3 公分子宮肌瘤突出在子宮腔內，醫師診斷為子宮黏膜下肌瘤合併經血過多引發貧血，於是採用新式子宮鏡手術將肌瘤切除( 圖一A、B)。劉小姐術後月經很快就恢復正常規律，貧血也改善了。隨後醫師給予排卵藥物治療並採用人工受孕方式，終於讓劉小姐懷孕，在今年生了一個牛寶寶。

討論
劉小姐原來是患有子宮黏膜下肌瘤，導致經血過多引發貧血及不孕症。子宮腔內如果有病灶，例如： 子宮黏膜下肌瘤或子宮內膜瘜肉，會引發經血過多及月經不規則現象，也會影響胚胎著床導致著床失敗或是重覆性流產，造成不孕症。也有一些病人月經量稀少或突然好幾個月沒有月經，這種情況與子宮腔發生沾黏有關。從不孕症的觀點來看，不管是子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜瘜肉、子宮腔沾黏或是有先天子宮中隔等病灶，都會導致胚胎不易著床或是容易流產。必須在做人工受孕及試管嬰兒治療之前先行手術處理，才能確保之後的不孕症治療成功。

過去在治療子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜瘜肉、子宮腔沾黏或是先天子宮中隔等病灶時，不是採用剖腹手術就是子宮內膜括搔術，這類手術不僅病人復原較慢，而且可能發生術後骨盆腔沾黏導致輸卵管不通或是子宮腔再次沾黏的後遺症，使得往後不孕症的治療更加棘手。近年來拜科技進步之賜，上述疾病已經可以採用微侵襲性子宮鏡來診斷及手術處理，不但操作方便、簡單，而且傷口小、病人復原快速，更有利於不孕症的檢查及治療。難怪有許多學者提出子宮鏡應列入基本不孕症檢查及治療的一環，因其在診斷子宮腔異常較子宮輸卵管攝影及超音波來得精確，同時在手術治療子宮腔病灶比傳統剖腹及子宮內膜括搔術有其優異性存在。

所謂子宮鏡檢查或手術就是用直徑小於一公分的內視鏡器械，從陰道經過子宮頸深入子宮腔內做檢查或是手術的程序。操作過程會用點滴液將子宮腔撐開，同時將影像輸出至電視螢幕上以利觀察及手術。子宮鏡可以分為診斷性子宮鏡及手術性子宮鏡兩種，可以應用在下列幾種情況：
一、診斷子宮異常出血。
二、重覆性流產檢查。
三、不孕症檢查。
四、子宮黏膜下肌瘤切除。
五、子宮內膜瘜肉切除。
六、子宮腔沾黏剝離。
七、子宮內膜燒灼術。
八、先天性子宮中隔切除。
九、其他適合之子宮腔及子宮頸病灶。
筆者行醫十年來總執行近百例子宮鏡檢查及手術， 大略統計發現診斷性子宮鏡佔80 ﹪，手術性子宮鏡約佔20 ﹪，不孕症病人就佔了五成左右，可見因子宮腔病灶導致不孕症的病人比例不低。

病人接受子宮鏡檢查並不需要住院，採用靜脈昏睡麻醉方式，大約5-10 分鐘內檢查完畢。如果發現有子宮內膜瘜肉或沾黏等病灶可以當場用電燒環處理， 30 分鐘內可以處理完畢。如果是子宮黏膜下肌瘤，病人就需要手術前一天住院做基本檢查，術後隔天可以出院，正常上班。如果肌瘤位置埋在子宮肌肉層太深不好處理，必要時先部分切除，等三個月後殘餘肌瘤會浮出子宮腔後，再做一次子宮鏡予以切除。由於器械的進步，子宮鏡手術的併發症其實並不多，約千分之二至三。可能的併發症包括感染、子宮穿孔、陰道出血及水中毒等。有經驗的醫師可以減少此類併發症的發生。

對於想懷孕的婦女，如果是因子宮內膜瘜肉及沾黏做子宮鏡手術，休息三個月就可以努力做人。但是如果是因子宮黏膜下肌瘤或是子宮腔中隔做子宮鏡切除手術的病人，最好術後六個月內不要懷孕，讓肌肉層的疤痕組織有足夠時間成熟，以免懷孕到一半發生子宮破裂危險。

結論
子宮腔有病灶會干擾胚胎著床，導致受孕失敗，必須先與處理才能確保胚胎成功著床。隨著科技進步，子宮鏡已經逐漸廣泛運用在不孕症診斷及治療。我們已經可以使用精密的子宮鏡來幫助不孕症病人做子宮腔檢查及微創手術，大大提高不孕症病人的懷孕率。