不可輕忽的頭部外傷－慢性硬腦膜下腔出血

定義
人的腦膜共分成三層，分別是硬腦膜、 蜘蛛網膜和軟腦膜，硬腦膜在最外層，緊貼 著頭骨， 軟腦膜在最內層， 緊鄰著大腦組 織，硬腦膜是包在腦表面的一層結締組織， 而在硬腦膜及蜘蛛膜表面之間的出血稱為 「硬腦膜下出血」。以前通常依受傷後出現 出血的時間分成三種： ( 一)、七十二小時內 為急性、( 二)、三天後至三星期為亞急性、 ( 三)、三星期以後為慢性硬腦膜下出血。 但現在只區分為二種： ( 一)、二週以內為急 性、( 二)、二週以上為慢性，本篇為介紹第 二種情況。

慢性硬腦膜下腔出血，是指出現在硬腦 膜下腔，存在時間超過二個星期的血塊或血 水，好發於50 歲以上的中老年人，尤其原本 就有大腦萎縮的老年病人居多，偶爾也會在 年輕人身上發生。出血的原因，乃是因為隨 著年紀越大，大腦就逐漸的萎縮，造成大腦 與頭骨之間的空間就變得比較大，而位於大 腦表面的一些靜脈血管，此時極容易因為一 點點輕微的頭部外傷而被拉斷，先是造成急 性的硬腦膜下腔出血，再進一步逐漸形成慢 性硬腦膜下腔積血。

臨床症狀
一般來說，可能是在頭部外傷腦部受到 撞擊時，在硬腦膜下腔形成血塊，如果最初 出血的血量不多，可以不用進行手術，其血 塊會慢慢的被身體吸收； 然而有少數的病 人，因為特異體質目前尚無法了解的病因， 使得這些血塊無法被完全吸收，慢慢的這些 血塊經過溶解過程變成血水，同時在它的內 外形成內膜和外膜，隨著時間過去，內外膜 之間的血水越積越多，體積越來越大，逐漸 的壓迫到大腦，而造成臨床症狀； 日常生活 中有人頭部不小心碰到了門窗、跌倒撞到頭 部、或緊急煞車時造成一點點外傷而不以為 意，幾週至幾個月後，慢慢在生活中出現許 多奇怪的症狀。

年輕人常以腦壓上升如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙、食慾減退、視力模糊或半側麻痺、步履不穩、知覺障礙、失語症像是中風來呈現； 老年人常以一些精神症狀如性格變化、無力氣、記憶力降低、行動遲緩像是得了老年癡呆症、精神異常表現而被當成了精神病人； 有的病人甚至會嚴重到意識不清、呈現昏迷狀態，讓人懷疑急性腦內出血的可能。

案例
一、蔡先生年約65 歲，兩個月前發生車禍，當時無明顯頭部外傷，但身上多處骨折，住院經骨科手術後約兩週後出院，返家後時常感頭暈、頭痛不適，且症狀越來越明顯，甚至看東西出現另一個影子，右側手腳也越來越沒力量； 二、林先生年約79 歲於數月前跌倒無不適症狀，數月後近日感覺左側乏力，上述二件案例病人經電腦斷層檢查診斷為慢性硬腦膜下腔出血，立刻安排住院開刀引流出血水，術後狀況良好，現於門診持續追蹤。

診斷
影像檢查診斷方面，頭部電腦斷層掃描就可以對慢性硬腦膜下腔出血做出迅速而正確的診斷。

治療
症狀不明顯且在斷層攝影上看起來血腫對腦的壓迫不嚴重則臥床休息，使用滲透壓性利尿劑及輸液補充，如果有症狀出現，則需手術治療。

手術方法： 神經外科醫師會在頭骨上面鑽一至二個洞，也就是顱骨鑽洞術，切開硬腦膜而引流下面的慢性硬腦膜下腔出血。一般以頭顱鑽洞術在頭上打一至二個洞，將血腫輕輕沖洗並引流即可； 但若血腫有鈣化之情形，則需較大範圍的開顱手術以去除血腫。
在統計資料上， 97 ﹪的病人經由顱骨鑽孔引流手術就可痊癒，而3 ﹪左右的病人會發生再發的現象。這些病人就需要進一步做開顱手術，將慢性硬腦膜下腔出血的內膜打開來，目的為使大腦能夠減壓，使受擠壓的大腦恢復功能。術後須注意足夠營養及水分補充，另維持平躺二至三天。

預後
預後主要與開刀前病人的狀況有關。一般手術後預後不錯， 80% 的病人回復至正常之功能，死亡率小於1%，其合併症在老年人較易發生，主要為癲癇(10%)、硬腦膜下膿瘍( 小於1%)、復發性硬腦膜下腔積血。根據統計只要移除約20% 的血水就可將硬腦膜下腔的壓力降至零左右，如此就可明顯改善症狀，早期慢性硬腦膜下腔出血的治療，對神經外科醫師而言並不難，手術在頭骨上鑽個小孔並引流血腫以及治療後，患者往往就可以有很好的預後。雖然有些患者追蹤電腦斷層仍有殘餘硬腦膜下腔之血水，但不一定會有症狀，也不需要手術處理。

結語
年紀大、酗酒、服用抗凝血劑、血液疾病及洗腎病人等，為慢性硬腦膜下腔出血之危險因子，應注意避免外傷發生。若有不容易控制的頭痛、頭暈，成人後的精神狀態改變，行動不便，視力障礙症狀，最好仔細回想是否有外傷經歷。另外，輕微頭部外傷後數週到數月，出現意識欠清、言語異常、頭痛或手腳無力等症狀，皆須立即到醫院就診檢查，以排除慢性硬腦膜下腔出血之可能，不可當成退化或精神異常而忽略之。

慢性硬腦膜下腔出血，若能經由早期的診斷，再加上手術等適當治療，預後可說是相當的良好； 然而若被延誤診斷，則有可能會造成嚴重的神經損傷甚至死亡。因此，在照顧頭部外傷病人時，應隨時警覺到發生慢性硬腦膜下腔出血的可能性，以期降低併發症之發生。