淺談股骨頭缺血性壞死

在門診時常見到髖關節疼痛的問題，造成髖關節疼痛的原因很多，可能是滑液囊炎、骨質疏鬆造成骨折或者是退化性關節炎等，但還有一個不容忽視的原因：股骨頭缺血性壞死。骨頭壞死不只發生於股骨頭，其他如肱骨頭、股骨遠端、脛骨近端及手或足部的小骨頭都可能發生，但以股骨頭最常見。

為什麼會造成壞死，就字面上來解釋，就是缺少血液供應造成，雖然股骨頭先天上的血液供應就比其他骨頭少，但為什麼只少部分人得到這種病，真正的致病機轉仍未完全明白，但是已經有幾個危險因子已經被證實會增加骨頭缺血性壞死的機會。大致上可分為

1.創傷性：股骨頸骨折或髖關節脫臼之後，有部分的病人會發生股骨頭壞死。

2.非創傷性：根據研究報告顯示，喝酒、抽煙與粗重的工作與股骨頭缺血性壞死有關，喝酒的量跟次數與發生壞死的機率成正相關，偶爾喝酒者及經常喝酒者的相對危險性為不喝酒者的3倍和13倍，另外喝的量也是一個因素，喝越多危險性也越高。另外在台灣還有一大主因，就是長期、大量或錯誤使用類固醇所引起的。類固醇本身是一個相當重要且藥效良好的藥品，很多免疫性的疾病像是紅斑性狼瘡、類風濕性疾病，甚至是有些淋巴癌都需要用到，但是過去有些人卻濫用造成併發症，常見的併發症有肥胖、水牛肩、下肢積水浮腫、免疫力的喪失與骨頭壞死。提醒大家注意的是，很多坊間成分或來路不明的“黑藥丸”或“風溼丸”都可能含有類固醇的成份，不當的用來治療關節疼痛、風溼症，往往會導致股骨頭壞死的發生。還有一些較少見的原因如高雪氏病、放射治療、潛水夫病、鐮狀細胞病、結締組織疾病、血友病等。

股骨頭缺血性壞死發生的年齡從青壯年到老年人都可能發生，就過去經驗來說年輕人發病的原因絕大多是跟喝酒相關，主要的臨床表現為髖關節或大腿內側疼痛，疼痛為間歇性，站立或行走後加重，休息後便減輕，後期因疼痛導致的肌肉痙攣和髓關節度變形 而令患者下肢活動受限，關節僵硬等症狀。嚴重程度可從Ficat分類來說，總共分成五期（0-4期）。0到2期是屬於早期，有些患者早期的症狀並不會很明顯，甚至有些人完全無症狀。早期的骨頭壞死，單利用Ｘ光檢查很難100%診斷出來，需要醫師有高度的警覺性並配合病史及臨床理學檢查，另外可利用磁振造影來檢查；3到4期則屬於後期，Ｘ光已經有明顯股骨頭塌陷甚至出現退化性關節炎情況，大部分患者這時都會有症狀。根據統計有超過50%的患者，都是雙側都有病變，因此在一側發現有問題，另一側的任何症狀絕不可忽視，早期發現早期治療，避免進行到疾病後期。

股骨頭壞死的治療方法，保守療法是以限制患之承載重量為主，但只對很小或早期的壞死有效。手術治療基本上是以疾病分期來做區分：

1.前期：
股骨頭還沒有塌陷的情形，可做一些補救的手術來避免壞死擴大，如鑽孔減壓術(Core decompression)，來增進股骨頭血液循環，術後再給予一些抗蝕骨細胞作用的藥物，可以進一步減少股骨頭塌陷的機會；帶血管骨頭移植(vascularized bone grafts)，來增進股骨頭血液循環，但手術較為複雜；另外還有截骨矯正術，是切斷骨頭將尚未壞死的股骨頭區域轉到承載重量的區域，以取代壞死的部分，這樣壞死的區域就有機會恢復，但手術複雜成功率低是是個問題。不管做甚麼手術，因壞死的骨頭修復較慢，所以術後需要用拐杖來減輕股骨頭的負重，防止股骨頭塌陷。

2.後期：
股骨頭已經出現塌陷的情形，不管做甚麼手術治療或藥物治療，都不可能回復到正常一樣，這個階段主要以人工關節置換為主要治療方式，術後恢復時間短，此外近年來人工關節置換，因為新生產技術、材料學的進步，讓磨耗減低延長使用年限，是一個很好的治療方式。但人工關節不是永久的，它還是會損壞，常需要二次置換，如果是青壯年人，活動力大磨損更快，將來需要再置換機會越多，當然在對較年輕的病患，可採用精密陶瓷或金屬的介面，來延長人工關節的使用年限，但仍需要繼續尋找更好的治療方式。

以上林林總總講了這麼多，還是一句話預防勝於治療，將造成股骨頭缺血性壞 死的危險因子排除，戒菸戒酒不濫用藥物，都可以有效降低發生機率。如果已經發生也不要氣餒，早期發現早期治療，套句廣告詞［天然的最好］，盡量使用自己的骨頭，最後再考慮人工關節置換。因此如果有關節疼痛時，不要自己亂買藥物吃，還是盡早前往門診尋求協助，才能有行走無礙的雙腳。