文�高雄醫學大學附設醫院腎臟內科主任 陳鴻鈞教授
臺灣地區的透析病人中約四分之一是糖尿病人，而糖尿病人的主要問題之一就是血糖的控制，因此糖尿病透析病人如何控制血糖是個重要的課題。
雖然對那些尚未洗腎的糖尿病慢性腎衰竭病人，積極控制血糖在延緩腎功能惡化的角色上仍是個未定數。但對透析病人，積極控制血糖可減少其它種種併發症，諸如視網膜病變、神經病變、心衰竭、心肌梗塞、中風及肢體壞俎等，因此糖尿病透析病人之血糖控制仍是重要的。
糖尿病血液透析病人之血糖控制
糖尿病血液透析病人之血糖控制以注射胰島素為主，口服降血糖藥在此種病人應避免使用，此乃因常用的二大類口服降血糖藥中，第一類主要由腎臟排泄，在腎功能不良時藥物易在血中蓄積而致嚴重且持久之低血糖現象；而另一類藥則易導致乳酸中毒而生危險。
由於血液透析液之葡萄糖濃度多為200 mg/dl，因此在透析治療當中較少發生低血糖現象，但有人報告在透析結束後病人可能發生低血糖現象，此乃因在血液透析治療當中，葡萄糖由透析液進入病人體內而致血糖上升，因而刺激胰島素分泌，使得血中胰島素與葡萄糖濃度呈暫時性的平衡現象，但透析結束後，由於透析液供應的葡萄糖馬上終止，但血中胰島素濃度又不會馬上下降，因此病人就出現低血糖現象，這是要相當小心的一件事。
糖尿病血液透析病人之血糖控制的好壞應以何者為指標仍是有爭議性的問題，這是因為平常用以代表糖尿病控制好壞的糖化血色素（HbA1c）在非糖尿病尿毒症病人也會有升高的現象。最近的學者研究結果顯示糖尿病透析病人血糖控制好壞之指標仍是以HbA1c較好，但糖尿病透析病人HbA1c值可受二個因素影響，其一是紅血球的存活率，其二是EPO的使用。
糖尿病腹膜透析病人之血糖控制
由於腹膜透析液使用極高濃度的葡萄糖，因此糖尿病腹膜透析病人之血糖控制是個很重要的課題。研究報告顯示此種病人血糖控制的好壞會嚴重影響併發症的發生率，所謂血糖控制良好指的是病人多次測定所得到的空腹血糖值有一半以上維持在60∼200 mg/dl之間，此種病人較控制不良的病人有較低的腹膜炎發生率，導管出口及皮下隧道感染也較少，導管的移除率較低；而平均住院日數在控制良好的病人顯然較少，且病人的存活月數也較高，顯示糖尿病腹膜透析病人血糖的控制極為重要。
糖尿病腹膜透析病人的特殊問題是腹膜內注射胰島素，由於體內胰島素是由胰臟分泌進入肝門靜脈，因此若將胰島素直接注入腹膜內，則是一種極接近正常生理的胰島素注射方法，病人也不再需要忍受皮下注射的痛苦，而腹膜內吸收率也遠較皮下注射為穩定，因此糖尿病腹膜透析病人以腹膜內注射胰島素也蔚為風氣。
腹膜內注射胰島素一個主要問題是胰島素需要量較高，這主要的關鍵在於胰島素的吸附問題，我們的研究顯示約有半數的胰島素會吸附在透析液袋子及管組中，而未真正進入病人腹膜內，而以含百分之一•五葡萄糖之透析液滯留腹腔內四小時後，只有當初所加入透析液中百分之二五的胰島素被吸收，其他學者的研究也顯示透析液在腹腔內滯留的時間愈長時，胰島素由腹膜腔的吸收比率也會愈高。
結語
糖尿病透析病人影響血糖值之因素繁多，不易嚴格控制；此種病人之血糖控制以注射胰島素為主，HbA1c雖可做為血糖控制好壞的指標，但時常驗血糖則是更實際的作法。
本文摘自：高醫醫訊月刊第二十一卷第七期(90年12月)
臺灣地區的透析病人中約四分之一是糖尿病人，而糖尿病人的主要問題之一就是血糖的控制，因此糖尿病透析病人如何控制血糖是個重要的課題。
雖然對那些尚未洗腎的糖尿病慢性腎衰竭病人，積極控制血糖在延緩腎功能惡化的角色上仍是個未定數。但對透析病人，積極控制血糖可減少其它種種併發症，諸如視網膜病變、神經病變、心衰竭、心肌梗塞、中風及肢體壞俎等，因此糖尿病透析病人之血糖控制仍是重要的。
糖尿病血液透析病人之血糖控制
糖尿病血液透析病人之血糖控制以注射胰島素為主，口服降血糖藥在此種病人應避免使用，此乃因常用的二大類口服降血糖藥中，第一類主要由腎臟排泄，在腎功能不良時藥物易在血中蓄積而致嚴重且持久之低血糖現象；而另一類藥則易導致乳酸中毒而生危險。
由於血液透析液之葡萄糖濃度多為200 mg/dl，因此在透析治療當中較少發生低血糖現象，但有人報告在透析結束後病人可能發生低血糖現象，此乃因在血液透析治療當中，葡萄糖由透析液進入病人體內而致血糖上升，因而刺激胰島素分泌，使得血中胰島素與葡萄糖濃度呈暫時性的平衡現象，但透析結束後，由於透析液供應的葡萄糖馬上終止，但血中胰島素濃度又不會馬上下降，因此病人就出現低血糖現象，這是要相當小心的一件事。
糖尿病血液透析病人之血糖控制的好壞應以何者為指標仍是有爭議性的問題，這是因為平常用以代表糖尿病控制好壞的糖化血色素（HbA1c）在非糖尿病尿毒症病人也會有升高的現象。最近的學者研究結果顯示糖尿病透析病人血糖控制好壞之指標仍是以HbA1c較好，但糖尿病透析病人HbA1c值可受二個因素影響，其一是紅血球的存活率，其二是EPO的使用。
糖尿病腹膜透析病人之血糖控制
由於腹膜透析液使用極高濃度的葡萄糖，因此糖尿病腹膜透析病人之血糖控制是個很重要的課題。研究報告顯示此種病人血糖控制的好壞會嚴重影響併發症的發生率，所謂血糖控制良好指的是病人多次測定所得到的空腹血糖值有一半以上維持在60∼200 mg/dl之間，此種病人較控制不良的病人有較低的腹膜炎發生率，導管出口及皮下隧道感染也較少，導管的移除率較低；而平均住院日數在控制良好的病人顯然較少，且病人的存活月數也較高，顯示糖尿病腹膜透析病人血糖的控制極為重要。
糖尿病腹膜透析病人的特殊問題是腹膜內注射胰島素，由於體內胰島素是由胰臟分泌進入肝門靜脈，因此若將胰島素直接注入腹膜內，則是一種極接近正常生理的胰島素注射方法，病人也不再需要忍受皮下注射的痛苦，而腹膜內吸收率也遠較皮下注射為穩定，因此糖尿病腹膜透析病人以腹膜內注射胰島素也蔚為風氣。
腹膜內注射胰島素一個主要問題是胰島素需要量較高，這主要的關鍵在於胰島素的吸附問題，我們的研究顯示約有半數的胰島素會吸附在透析液袋子及管組中，而未真正進入病人腹膜內，而以含百分之一•五葡萄糖之透析液滯留腹腔內四小時後，只有當初所加入透析液中百分之二五的胰島素被吸收，其他學者的研究也顯示透析液在腹腔內滯留的時間愈長時，胰島素由腹膜腔的吸收比率也會愈高。
結語
糖尿病透析病人影響血糖值之因素繁多，不易嚴格控制；此種病人之血糖控制以注射胰島素為主，HbA1c雖可做為血糖控制好壞的指標，但時常驗血糖則是更實際的作法。
本文摘自：高醫醫訊月刊第二十一卷第七期(90年12月)
