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漫談出血性腦中風相關治療

2019-05-20

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最近天氣漸漸轉涼，腦中風病人也變多了，腦中風高居國人十大死因第三名，更是導致民眾失能的頭號原因，對個人及家庭影響極大，所以對於腦中風民眾可不能輕忽。

腦中風也就是腦血管意外(Cerebral Vascular Accident, CVA)，一般常說的「血管塞住」及「斷腦筋」的俗稱，腦中風可分為兩種：一、阻塞性(腦血管因血栓或阻塞造成腦血流無法到達部分腦區塊，而引起部分腦部缺氧、壞死，造成神經損傷。二、出血性(自發性腦血管破裂出血，血塊壓迫腦部組織，造成神經損傷，佔腦中風比率約兩成。阻塞性腦中風大都由神經內科進行藥物治療，如血栓溶解劑等；而出血性腦中風大都由神經外科進行治療。腦中風的臨床症狀相當多樣化，因此診斷腦中風需要有高度警覺心及豐富臨床經驗，依出血型或梗塞型，其侵犯位置、範圍、側枝循環、血壓高低、中風時間長短有所不同。一般而言，出血型症狀較梗塞型嚴重，侵犯範圍愈大症狀愈明顯，侵犯位置愈重要症狀也愈厲害。

病人可能完全沒有症狀，或輕微的頭痛、頸部酸痛、頭昏、暈眩、記憶力減退、感覺異常、說話結巴不清楚、無法說話半身無力或癱瘓、半身感覺異常麻痺、視力模糊失明、噁心、嘔吐、步態不穩平、大小便失禁、腦神經麻痺(臉部麻痺歪斜、聽力喪失、耳鳴、吞嚥困難等)、意識不清或昏迷死亡。腦中風診斷包括病史、神經學檢查、電腦斷層、核磁共振、腦血管攝影等。

出血性腦中風或稱自發性腦出血，在臨床上可分為五類：一、高血壓性腦出血；二、顱內動脈瘤破裂合併蜘蛛網膜下腔出血；三、顱內動靜脈畸型合併腦出血；四、阻塞型中風合併腦出血；五、腦瘤合併出血。其中高血壓性腦出血佔了多數(約80%)，因腦出血位置不同所產生的症狀也不同，其出血位置分別為：

1.基底核佔６０％。
2.大腦皮質下佔１０％。
3.視丘佔１０％∼１５％。
4.腦幹佔１０％。
5.小腦佔１０％。

出血腦中風治療主要達到降低腦壓為目的，包括藥物及手術治療，藥物治療以藥物控制血壓、矯正出血傾向、控制顱內壓等，適用對象如下：

1.對於出血量較小的病患，可以單獨使用內科治療就可以達到治療目標。
2.身體狀況不好、年紀太老等不適合手術的病患。
3.腦幹出血，無法手術的病患。
4.神經功能嚴重缺損或合併腦幹功能受損病患，其手術療效有限或術後仍可能成為植物人或死亡。

一旦發生出血性腦中風，腦部組織必定受到破壞，也會造成神經功能缺損。外科手術目的主要以清除血塊、減低腦壓來減少腦部組織持續破壞及降低死亡率，手術可依據：

1.神經檢查

意識狀況、昏迷指數、瞳孔大小及光反射、呼吸狀態、四肢肌力、腦幹功能等，作為可能預後判斷依據，昏迷指數介於8-12分的病患，較適合手術。昏迷指數小於5分、瞳孔放大或腦幹出血的病患，通常術後預後不好。

2.血塊大小

手術較適合血塊體積約大於30ml的病患，若血塊體積小，出血造成腫塊效應不大，可以考慮藥物治療。而血塊體積小於30ml的病患，但發現血塊造成明顯腫塊效應、腦水腫或中線偏移，也必須考慮手術清除血塊，有時需並行顱骨切除手術。若血塊位於小腦，血塊大於10ml，即可考慮手術。

3.出血部位

若出血的部位於小腦、外囊、非優勢腦（通常是指左腦）或較表淺的腦部，通常其預後比較好，可以考慮手術清除血塊。

4.病患年齡小於50歲及身體狀況等因素

年齡小於50歲病患，手術併發症比較少，而且比較無法容忍血塊的腫塊效應，可以考慮手術清除血塊；年紀大的病患或有嚴重慢性疾病者，預後比較不好，須向病患家屬解釋、溝通，依其意願決定是否手術。

手術的方法如下：

1.開顱術併清除血塊(或配合顯微手術)，術中若發現血塊移除後，腦部仍腫脹，可行顱骨切除術(不將顱骨植回)，多爭取一些可讓腦部腫脹的空間。

2.立體定位抽吸術：對於較深部的、出血量較小的腦出血，可考慮行此手術。

3.腦室外引流術：對於單純腦室出血或腦內出血及腦室造成腦室積血，利用引流管來導出腦室內血水，以達減低腦壓。

4.顱內壓監視器：植入顱內或腦室內，以利術後監測腦壓變化。

5.腦室腹腔引流術：許多顱內出血尤其是蜘蛛網膜下腔出血的病患會出現水腦現象，腦部已無法正常吸收腦脊髓液，可行腦室腹腔引流術將過多的腦脊髓液藉引流管導至腹腔，由腹腔幫忙吸收。

自發性蜘蛛網膜下腔出血的病患約80％以上是因為顱內動脈瘤破裂而引起，經腦血管攝影檢查後，若發現顱內動脈瘤，應行開顱術併動脈瘤夾除以防再次出血。術後病患需於加護病房觀察治療，監測顱內壓變化、再出血的可能，控制血壓並預防肺炎、腸胃道出血、泌尿道感染、癲癇等併發症發生。

氣溫下降患有高血壓、高血脂、高膽固醇等慢性病患要小心防範，常量血壓、控制好血壓、注意保暖問題、多喝水、少喝酒並按時服藥，千萬別讓腦中風找上你。

本文作者：仁愛醫院護理部何雪玲臨床技術師、神經外科胡澤良科主任