急性細支氣管炎的新觀念

美國兒科醫學會雜誌，有一篇關於急性細支氣管炎的評論文章，提到診斷與處置的最新證據，在此與大家分享一些心得。

急性細支氣管炎是幼兒住院的主要原因之一，此病通常發生在兩歲以下的幼兒，大多數是由呼吸道融合病毒所起的。臨床症狀包括發燒、流鼻水、咳嗽，病童的呼吸會淺快，而且常常可以聽到特殊的喘鳴聲。

支氣管擴張劑的角色？
幼兒感染這些病毒後，在幾天之內，病毒會從上呼吸道（鼻咽部位）蔓延到下呼吸道（細支氣管），引起厲害的發炎反應，壞死的上皮黏膜細胞和纖維蛋白就會阻塞呼吸道。這些發炎的呼吸道有些是部分阻塞，有些是完全阻塞，進一步產生空氣滯留在肺泡，當空氣被吸收，又會產生肺部塌陷。
與氣喘不同的是，平滑肌收縮似乎不扮演重要的角色，可以解釋有些研究發現，使用支氣管擴張劑對於治療急性細支氣管炎的效果有限。所以，以後對於這類兒科病人，也許不需要常規給予支氣管擴張劑了。

還有別的病毒嗎？
另外，隨著分子診斷技術的進步，研究人員也發現，雖然呼吸道融合病毒佔了50﹪到80﹪的病因，還有許多不同的病毒會引起此症，包括副流感病毒、流感病毒、人類間質肺炎病毒。據估計，急性細支氣管炎的病人中，約有3到19%是由人類間質肺炎病毒所引起的。但是臨床上，呼吸道融合病毒與人類間質肺炎病毒引起的症狀不易區分。

另外，有些研究也發現，有10﹪到30﹪的細支氣管炎住院病人，是由超過一種以上的病毒所引起，最多的是呼吸道融合病毒加上人類間質肺炎病毒或是鼻病毒。至於，是否多重感染的病人，病情比較嚴重？目前還沒有定論。

細支氣管炎嚴重嗎？
流行病學的資料顯示，急性細支氣管炎的死亡率不高，超過三分之一的幼兒在兩歲前都得過細支氣管炎，其中只有少數需要住院觀察和治療。通常是年齡小於六個月、早產兒、有心肺疾病、或是有免疫缺損的幼兒，病情會比較嚴重。而對於這些高危險族群，使用預防性免疫藥物（Palivizumab）可以減少住院的比率。

血氧監測器的使用？
血中氧氣飽合度的監測跟急性細支氣管炎的結果有關聯。有文獻報告說，血氧飽和度小於94﹪，就有五倍以上的住院機率。但是，血氧飽和度多少以下，才需要住院，其實沒有一個絕對值。例如：92﹪與94﹪，真的有差別嗎？有些病童甚至因為使用了血氧監測器，而延後了出院時間，只為了接受氧氣，即使其他症狀都已經改善。

英國的研究顯示，血氧飽和度回復正常的時間，比起其他臨床症狀的改善，晚了66小時。以上的證據，使得美國小兒科醫學會建議，血中氧氣飽合度小於90﹪時，審慎地使用氧氣治療，還有，如果臨床的病情已經改善，就應減少監測血中氧氣飽合度的頻率。呼吸暫停也是治療過程中需要考量的，尤其是呼吸道融合病毒引起的細支氣管炎。雖然發生率不高，大約2.7﹪。不過，如果曾經發生過呼吸暫停，或是年紀小於一個月的嬰兒，就需要特別注意。

要做多少診斷方面的檢驗？
對於急性細支氣管炎，要不要檢驗病毒？
要不要照X光？不同醫師的決定，差異極大。美國小兒科醫學會建議，對於普通的病童，做診斷方面的影像檢查或病毒檢驗，沒有太大幫助。換句話說，大部分的情形，藉由病史和理學檢查的臨床診斷，已經足夠。有人針對265名單純細支氣管炎的病童分析，發現只有2名的胸部X光與細支氣管炎不符合，不過，對於這2名病童的急性處置，沒有因此改變。
當然，對於症狀不典型又有喘鳴的幼兒，就必須進一步鑑別診斷，必須考慮肺炎、喉頭氣管軟化症、呼吸道異物、及胃食道逆流等等的可能。

關於治療
支氣管擴張劑不建議常規使用，因為對於縮短病程的效果或是住院天數，都沒有統計上的差異。不過，如果我們選擇嘗試支氣管擴張劑之後，這個病童症狀有改善，或許可以繼續使用。
還有，之前研究也已經證實，使用類固醇和白烯三素受體拮抗劑，對於病情沒有幫助，不建議使用。另外，霧化吸入高張性鹽水也許可以縮短住院天數，但尚未被納入標準治療指引中。

急性細支氣管炎是門診和急診常見的兒科疾病，也有很多相關的研究正在進行中。除了呼吸道融合病毒，新的病毒陸陸續續被發現會引起這個疾病，還有一些是由於多重病毒的同時感染。
而幼兒本身的疾病是病情嚴重的危險因子，大部分細支氣管炎的診斷是不需要病毒檢驗或是影像檢查。
使用血氧監測器可能會延長住院天數和消耗不必要的醫療資源，所以須審慎判斷需要與否。最後，對於治療方面，不應常規使用支氣管擴張劑和類固醇。隨著醫學研究的進步和發現，對於此病的照護應該會越來越好。