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●眩暈醫生想知道的事前面提到眩暈病患的特色就是在問診時常會有南溟北扆答非所問的毛病，所以醫師問診導引病患就顯得格外重要了，我常搭配「眩暈‧耳鳴．頭痛特別門診問卷表」來一一詢問才不會遺漏重要訊息。
○職業為何？有無化學物質污染可能？工作環境吵雜否？
因為油漆工、加油工、司機或飛機引擎技工在工作上會接觸到一些有機溶劑如甲苯或苯乙烯造成眩暈，音響傷害或音爆都會引起耳鳴和眩暈。
○是否有家族史？
因為一些疾病如美尼爾氏症、基底動脈偏頭痛等都有母系遺傅的傾向。
○有無長期服用藥物？
很多藥物都會引起眩暈，避孕藥、降血壓藥、抗癲癇藥都會引發眩暈。從前小孩常被注射康那黴素或者結核病患注射鏈黴素也會造成眩暈耳鳴。
○最近有無感冒？上山？下海？搭乘飛機？
最近一、二週有感冒可能會有「前庭神經炎」，登山潛水致壓力突然變化，可能造成漿液性中耳炎或內耳窗裂引發眩暈。
○眩暈的性質？天旋地轉、浮動性的、前後滾動的或動搖性質的？
若眩暈性質為「順逆時鐘方向」多為內耳病變，但小腦、腦幹出血或梗塞也會；「前後迴旋」則須考慮小腦或腦幹等中樞性病變；「浮動性」的眩暈走起路來頭重腳輕的，有如騰雲駕霧則須考慮小腦血管性疾病；像地震一樣的「動搖性眩暈」要考慮小腦、腦幹或小腦蚓部腫瘤等病變。
○走路是否偏倚？倒向何側？有無突然倒地？
原則上前後倒表示可能為中樞性病變，肯定是小腦病變；左右倒表示可能為末梢性病變，如內耳病變即倒向患側。「耳石危相」則會突然倒地，但意識清醒著。
○眩暈發作起來持續的時間？多久一次？白天或黑夜？
「良性陣發性頭位眩暈症」發作的時間只有幾秒，「美尼爾氏症」常以數小時計，「前庭神經炎」長達數日，中樞性病變約數秒到數分，所以還要輔以其它症狀來鑑別診斷。「美尼爾氏症」常在白天剛起床時發作，「椎基底動脈
循環不全症」則常在半夜發作，尤其是上廁所時。
○眩暈是否和某一姿勢有關？是否會因某一姿勢而使眩暈 加重或減輕？
「美尼爾氏症」病患喜歡讓患側耳朵朝上，相反的，「小腦出血」病患則讓患耳朝下，使得出血塊向外舒展不致壓迫腦組織。「良性陣發性頭位眩暈症」病患當頭轉向一定的角度後會產生眩暈，但重覆轉動後又會去敏感化不再眩
暈；「惡性陣發性頭位眩暈症」病患則幾乎不能移動頭位。
○是否有噁心、嘔吐、冒冷汗、臉發白或潮紅、肩痛、頸酸、頭痛、頭重、枕部痛等症狀？
因為位於腦幹的前庭神經核和迷走神經核之間有纖維相連繫著，所以眩暈病患會有這些自律神經失調的症狀。「頭痛、頭重感」須排除中樞性腫瘤的可能性，再者考慮基底動脈偏頭痛，「枕部痛、頭重」則考慮甲苯中毒、吸食強力膠等，「頸酸、肩痛、頭部痛」可考慮椎基底動脈循環不全症。
○有無聽力障礙、耳鳴、耳閉塞感、怕聽吵的聲音、耳痛或耳漏？
「良性陣發性頭位眩暈症」和「前庭神經炎」不會有耳鳴，「美尼爾氏症」則有耳漲感和怕吵。
○有無手腳麻或嘴角麻？視力模糊或朁時失明？言語或吞嚥有無困難？
「手腳麻」須考慮椎基底動脈循環不全症或中風前兆，「視力模糊或失明」須考慮中樞性血管病變，「言語、吞嚥困難」須考慮延腦的後下小腦動脈阻塞。
●眩暈的檢查
現代醫學的進步可謂一日千里，先進的儀器日新月異令人為之目眩，但談起眩暈的診治絕不可輕忽病史的問診、基本的理學檢查。個人甚至認為這遠比眼振電圖檢查、電腦斷層、核磁共振等尖端科技儀器來得重要，很多時候
儀器檢查只是要來應証我們的想法正確與否罷了。對於眩暈我們該做怎樣的檢查呢？
1) 詳實病診。 很多蛛絲馬跡都在問卷上，有經驗的醫師甚至光憑問卷表就能初步區分患者為中樞性或末梢性病病變？有無立即性的生命危險。
2) 耳鼻喉的局部檢查。 可排除一些耳鼻喉疾病和耳垢、中耳炎、膽脂瘤、鼻竇炎、鼻咽癌等。
3) 注視眼振檢查。 約距病患 50 公分處，使病患注視指尖，再上下左右各移動 30 °觀察有無眼振。有一特殊凹透鏡（ Frengel 眼鏡）可放大眼球並去掉外界可能造成的負擔或剌激，更利於觀察眼振的變化。
4) 搖頭眼振檢查。此法誘發率最高，且出現的眼振必為有意義的病態眼振，所以最常被用來當成複診病患的篩檢測驗。
5) 頭位眼振檢查。 令病患躺平後左右轉頭和懸垂左右轉動，以此觀察眼振的有無，良性陣發性頭位眩暈症的病患可從此檢查誘發出眼振。
6) 頭位變換眼振檢查。 病患由坐姿迅速躺為懸垂頭位後觀察眼振的有無，椎基底動脈循環不全症等中樞性病變患者常可觀察到向下眼振。
7) 踏步檢查。 正常人閉眼踏可維持平衡，且偏差角不大於 30 °，移行不超過 1 公尺。 內耳功能差者會偏向側患，小腦病變患者甚至開眼都無法平穩地踏步。
8) 姿勢反射檢查。有 Romberg 氏測驗，測定病患站立時保持直立的能力；Tandem walking，讓病患沿著直線，腳跟湊著腳尖前進。小腦病變的病患往往不能做此測驗。
9) 垂直書寫檢查。 使病患懸肘垂直書寫一行文字，比較開眼閉眼時的字體傾斜度，內耳病變的患者閉眼書寫的字會偏向患側，而小腦病變的病患閉眼時對字體則幾乎無法辨識。
10) 婁管檢查。以一喇吧狀橡皮球（politzer 球）緊貼外耳道， 讓病患頭後仰 60 °後交替捏放橡皮球，若有婁管（如內耳梅毒、膽脂瘤、內耳窗破裂等）則會出現眩暈和眼振。
11)溫差反應檢查。 讓病患平躺後頭前屈 30 °， 灌 30℃和 44 ℃兩種不同水溫的水。 正常病患於灌水後約15 秒會出現眼振，持續 2 ～ 3 分鐘；少於 1 分鐘表該側內耳功能麻痺，多為末梢性病變； 多於 3 分鐘表小腦對內耳失去控制，此為小腦疾病的中樞性病變。
12)X 光檢查。有中耳乳突、內耳道、頸椎 X 光放射線攝影， 看看是否有中耳炎、內耳道有否被腫瘤侵犯和頸部是否有長骨剌或變形。
13) 血液檢查。有全血球計數、血糖、膽固醇、三酸甘油脂、梅毒血清反應、甲狀腺功能檢查等， 因相關的內科疾病也會引起眩暈。
14)聽力檢查。純音聽力檢查： 即 PTA （ Pure Tone Auiometry）可簡單篩檢有無傳導性聽力障礙或神經性聽力障礙。聽阻聽力檢查： 可檢查有否中耳積水、歐氏管阻塞和鐙骨反應正常否。
聽性腦幹反應：即 ABR，用來檢查耳神經從內耳到腦幹的路徑何處發生病變，這條路徑上共有 5 個波，若有病變則該波不出現或延遲出現。若 PTA 正常但 ABR異常則一定要考慮到聽神經瘤的可能性。
耳音響放射檢查：即 OAE， 一般的觀念以為內耳的蝸牛細胞只能收音，其實它也可以放集耳蝸的回音。現在最常用來作新生兒聽力障礙的篩檢工具。
15) 眼振電圖檢查。即 ENG，可在發病初期出現特有的小腦異常病變的眼球運動，經由電極線貼在眼角的兩側，記錄眼球網膜和角膜的電位差，由記錄到的眼振可以區分中樞性病變或末梢性病變。「眼精是靈魂之窗」，這句話用在神經耳科再恰當不過了，很多神經耳科疾病在軀體還未出現症狀時，已可由觀察眼振變化而早期診斷出來。
16) 重心動搖：ENG 是檢查「前庭眼反射」而重心動搖計則是檢查「前庭脊髓反射」， 可將姿勢反射檢查以電腦定量化。
●治療眩暈常見的藥物
常被醫師用來治療眩暈的藥物可分下列幾類：
1) 血液循環促進劑：眩暈病患多由於血管循環不良引起的，所以常使用血管擴張劑來治療眩暈。 由於微血管直徑約 3um 而紅血球直徑約 7um，只是擴張血管還不夠， 還要能增加紅血球變形能力和減少血液黏稠度才是理想的選擇藥物。常見的血管擴張劑有以下幾種：
a)Tebonin，俗稱的銀杏。可促進腦部循環，抗血小板的凝血作用和清除自由基。
b)Euclidan，老字號末梢眩暈擴張劑。
c)Cephadol，具抗組織胺和抗膽鹼的止眩暈藥物。
d)Sibelium，是一種鈣離子阻斷劑，防止鈣離子進入血管的平滑肌，抑制血管收縮促進血管擴張。
2)神經機能賦活劑：
a)Alinamin F：是活性維生素B1，有抗神經炎作用。
b) Methycobal：是活性維生素 B12，可加速神經細胞代謝和修護受損的神經纖維鞘。
c) VitE：可促進末梢血液循環。
3)鎮靜劑：有Valium、librium和Serenal等。
4)止暈劑：最著名的就是Bonamine。
5)7% 碳酸氫納 60cc 靜脈注射： 對於眩暈急性發作常用此藥注射，可快速減輕症狀，一天可注射多次直到眩暈緩解。對於孕婦、高血壓或糖尿病患者都可使用，無任何副作用。
在門診常被病患問到為何要連續服藥 3 個月？ 這是因為連續服藥 3 個月的話復發率較低， 再者人體的中樞對眩暈的代償作用約 3 個月。 判定眩暈治癒與否的標準是依病患主觀感受，3 個月以上不發作眩暈，所有從前不適感覺都已消失，且客觀上檢查無異常眼振即可認定治癒。 一般說來，末梢性眩暈的話，持續服藥 3 個月大多可治療成功；而約有3成病患甚至須服藥6個月以上。
除了藥物治療外，也可讓病患在家自行進行簡單的平衡體操。首先讓病患睜眼，兩手平伸，原地踏步五十步；再閉眼，原地踏步五十步。如此早晚各做一次，觀察病患踏步時身體傾斜的情況，可評估進步情形。
●關於眩暈的一些人與事
◎早在古希臘 Hippocrates 時代就有眩暈的記錄， 但並不知道和眼振或內耳有何關聯。
◎ 1820 年捷克的生理學教授 Purkinje （腦部細胞Purkinje cell 的發現者）觀察到旋轉會引起眩暈和眼球急速運動，但他認為是腦部受刺激引起的。
◎ 1824 年法國解剖學教授 Flourens 首先發現了破壞鴿子的前三半規管會前倒、後半規管會後倒而上半規管則會原地打轉並出現眼振。 因此有了著名的「 Flourens Law 」–各半規管僅誘發其平面的眼振，即水平規管誘
發水平眼振、上半規管誘發回旋眼振而後半規管誘發垂直眼振。他也觀察到了去除動物的大腦後感覺功能會消失、去除小腦後會失去平衡，去除延髓則會死亡。
◎ 1861 年法國美尼爾醫師發表了著名的「少女例」，這名17歲少女有突發性眩暈且併有單側耳鳴和重聽，第3天併發肺炎、第 5 天突然死亡。 美尼爾並注意到了在少女的三半規管有血樣滲出物，因此提出了眩暈也許是內耳病變所引起的。依現在醫學觀點來看，少女是罹患了白血病致內耳出血引發眩暈及重聽，並不是我們現在稱的所謂「美尼爾氏症」。而德國的 Politzer 當年在巴黎聆聽了美氏演講返國後，也在 1867 年提出了相同的病例，也認為是內耳出血引起，並命名為「美尼爾氏症」，從此美尼爾在神經耳科史上留名至今。
◎1870年德國Goltz發表破壞三半規管會引起眩暈。
◎ 1892 年德國 Ewald 發表內淋巴液流動方向與頭部及眼球運動有密切關係，並提出著名的Ewald Law。
◎ 1906 年奧國的 Barany 發現用冷或熱刺激耳道會產生眼振， 著名的 COWS （ Cold Opposite Warm Same ）講的就是溫差反應檢查–「灌冷水到耳朵引起向對側眼振，灌熱水到耳朵引起向同側眼振。」 1915 年的諾貝爾醫學獎就是頒給提出此冷水上昇、熱水下降對流理論的 Robert Barany 醫師， 他也是第一位得此殊榮的耳鼻喉科醫師。
◎Retzius （ 1842 ～ 1919 ）是一位瑞典組織教授，他用光學顯微鏡觀察內耳組織，並親繪內耳組織結構。
◎1938 年日本大阪大學山川強四郎教授發表了一例美尼爾氏症病患的內耳病理報告，死者是同為大阪大學的一名婦產科教授緒方。山川於解剖中發現內淋巴液水腫，於是認為是內淋巴液產生太多，致內淋巴腔壓力增加引發眩暈、耳鳴和重聽。同年英國 Hallpike 也發表了 2例同樣的內淋巴液水腫的病理報告，為紀念美尼爾氏最先提出了眩暈乃由內耳病變引起，所以從此將內淋巴水腫（Endolymphatic hydorps ）命名為「美尼爾氏症」。
◎1942 年 Hallpike 和 Fitzgerald 更提出冷熱交互刺激法， 並引進管麻痺（ Canal paresis ）和方向優勢 Directional preponderance）兩種概念。
◎ 1944 年 Cawthorne 首先發表迷路訓練法， 但不被普遍使用。
◎ 50 年代 Glorig 發明了 ENG，可以記錄眼球運動狀況。
◎1970 年 McCabe 再提出迷路訓練法，並精鍊其步驟和用學理說明，目前已是公認的有效的前庭復建方法。
◎1974 年， 視覺抑制測驗（ visual suppression test），加入了前庭小腦的訊息。
◎1978 年， 改變頭位誘生眼振第二相，提出了耳石器的參與。
◎1983 年歐洲實驗太空船一號的實驗則推翻了 Barany 的「對流論」，而認為是熱漲冷縮造成體積改變才引起人體眼振眩暈的。
◎至於中國歷史人物則有唐高宗苦於眩暈，甚至因此讓政權落入武則天之手。《三國志》記載著：「太祖苦頭風，每發，心亂目眩。」《三國演義》則提到曹操死前兩日「覺頭目昏眩，乃起，伏几而臥。」明神宗以眩暈為由二十五年不上朝、清朝曾國藩、李鴻章等也都苦於眩暈症。
作者 葉大偉 [email protected] 於88.10.29
葉大偉耳鼻喉科網站：http://wwwhome.fancy.com/~yehdawei