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文 / 財團法人奇美醫院睡眠中心 陳志金主任住院醫師長時間的工作與值班是醫界長久以來的傳統，同時也是被認為是醫師養成必經的過程。住院醫師也都被期待，或相信自己在長時間的工作後，仍然能夠提供病患高品質的服務。隨著近20年來睡眠醫學的發展，各國都開始注意住院醫師超時工作、睡眠不足與疲勞的問題。美國與歐盟更在今年不約而同地針對住院醫師的工時作了更嚴格的規定。
睡眠不足對人類的影響
睡眠不足，不只影響我們的學習、認知和工作表現，同時，也使我們暴露於職場意外傷害及交通事故的危險當中；住院醫師，當然也不能倖免。誰也不願意讓一位喝得醉醺醺的醫師看病，但是卻很少人知道，24小時不眠不休工作的醫師，其反應能力，其實就和酒醉沒什麼兩樣。為此，歐美國家不斷的呼籲大家重視住院醫師的睡眠與工時問題，以改善病人安全。
醫師的睡眠關係著病人的安全
近20年來睡眠醫學的發展，讓大家越來越意識到，醫師睡眠剝奪與疲勞會危害到病人的安全。許多科別，尤其是急診、加護病房及外科系都有相關的研究。研究發現，連續工作超過18小時的住院醫師，發生嚴重診斷錯誤的機率是一般住院醫師的5倍，同時，他們也無法好好地完成病史詢問與理學檢查。在連續值班24小時後，婦產科醫師的精細動作協調度變差。加拿大的研究也發現，內科醫師在值班後，反應時間變慢、警覺度變差。
睡眠不足也會危及醫師自身的安全
睡眠時數不足、經常被打斷、睡眠週期紊亂、長時間工作是住院醫師普遍存在的問題。越來越多的研究顯示：醫師在睡眠不足之下，除了會犯下更多的醫療錯誤外，也會危害到自身的安全。值班後的醫師，會發生更多的針扎事件及交通事故。美國醫學研究所甚至建議應該替延長工作時數的住院醫師安排回家的交通，因為他們發生交通事故的機率是一般人的兩倍。
醫師養成訓練與睡眠充足的兩難
傳統的醫學教育認為，連續工作是訓練的一部分。長時間的睡眠剝奪以後，仍必須進行醫療作業，被視為是醫師養成的必經之路。某些醫師主觀地認為，即使少睡一點，他仍然可以表現地如往常一般，因此，超時工作、睡眠不足，是普遍存在的問題。再加上醫師人力短缺，以及醫院經營者人事成本的考量，醫師的工時限制在國內是被排除在勞基法之外的。因此，醫界陷入如何維持住院醫師足夠的睡眠與不影響訓練的兩難困境中。
世界各國的現況
由於過度疲勞的住院醫師的疏失而可能導致一位大一新生Libby Zion的死亡，美國紐約州於1989年率先立法限制住院醫師的工時。但是，直到2003年美國畢業後醫學教育評鑑委員會才規定醫師的每週工時，不得超過80小時，最長不能連續值班超過30小時。推動數年後，發現仍然有83%的住院醫師曾違反相關的規定；而且仍然無法解決住院醫師的急性或慢性疲勞的問題，使病人繼續暴露於被疲勞的醫師所照顧的危險中。美國醫學研究機構在2009年的建議，不再只是縮短工時，而是要採取整體配套的措施：促進睡眠、加強監督與促進病人安全。即使美國醫學研究機構己經做出了一般醫院認為不易達成的建議，睡眠專家仍認為這是不夠的。
在歐盟，對於住院醫師的工時限制，比美國更加嚴格：2009年8月起開始實施，限制每週工時為48小時，而且最多只能連續工作13小時。英國也花了12年的時間，從每週56小時，縮減為48小時。
改善醫師的睡眠與疲勞，需要良好的配套措施
維持住院醫師合理的工作時數，需要有良好的配套措施，使住院醫師有足夠的休息，但卻不影響醫學教育訓練與病人照顧持續性的品質。當然，可預期的是醫院的人事成本將會增加：醫院必須聘請醫師助理、專科護理師來分擔住院醫師部分的工作，這個情況在教學醫院尤其嚴重，因為長期以來，它們擁有較多薪資較低的住院醫師人力。根據美國醫學研究機構的估計，為此美國每年將增加600億新台幣的支出。
正確的睡眠衛生教育
住院醫師，即使工作或值班不超時，但是，為了準備考試、報告而縮短睡眠時間，擾亂睡眠節律，也是非常普遍的現象。而且，在值完夜班後，因為白天仍有安排社交活動，或易被干擾，往往無法有效地獲得足夠及有品質的睡眠。白天若要有足夠高品質的睡眠，必須使用厚窗簾、眼罩、耳塞、靜音的電話答錄機等，以杜絕外界的干擾；而且在回家途中應配戴墨鏡，以減少光線的暴露。因此，要改善住院醫師的睡眠與疲勞，還必須教導住院醫師正確的睡眠衛生觀念。
治療其他睡眠的問題：睡眠呼吸中止症
住院醫師的其他睡眠疾患，例如失眠或睡眠呼吸中止症，也必須一併處理，才能全面地改善睡眠與疲勞的問題。值得一提的是阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA），這是因為上呼吸道的塌陷，導致反覆性的缺氧與睡眠中斷，容易引起白天嗜睡、注意力不集中與交通事故等問題。在一般人口中的盛行率約為9-24%。在許多國家，對於從事危險工作者，例如職業駕駛，都必須先進行睡眠呼吸中止症的篩檢，以免危害自身與公共安全。醫療所面對的是病人的生死一瞬間，更應考慮全面篩檢，並讓有睡眠呼吸中止症的醫師接受治療。這或許有助於減少醫療失誤，改善醫療品質。OSA的治療其實很簡單，只需於睡眠時，戴上連續正壓呼吸器（CPAP）即可。
結語
限制工時其背後意義是：文化的改變，重視住院醫師疲勞可能對本身或病人所帶來的危害。醫師必須先維護自身的健康，才能維護病人的健康。重視住院醫師的工作時數與睡眠問題，並不是現在的醫師太好命，而是還給醫師一個安全的工作環境、病人一個安全的就醫環境。面對此一世界趨勢，國內也必須謹慎的來評估，擬定合適的對策與完善的配套措施，循序漸進地推動，以期能逹到病人、醫師與醫療機構三贏的局面。