Q：攝護腺癌之臨床分期方法言

A：

標準的分期方法以肛門指診為先，接著以電腦斷層攝影（CT）或核磁共振攝影（MRI）來判斷有無淋巴結轉移。最近因為經直腸超音波檢查及切片的進步，使得對癌腫瘤之大小及周圍組織的侵犯情形有了更可靠的資料。PSA 目前也用來幫助腫瘤的分期，因為 PSA 的發展，PAP 越來越少被泌尿外科醫師用來做為診斷之依據。骨骼掃瞄是最常用來分辨有無骨轉移的方法。

茲詳述如下：

A. 肛門指診：
肛門指診可對腫瘤大小、部位做一評估，它是以觸摸到硬結節或異常硬度組織來做區分。以肛門指診來做分期非常不準確，因為這種檢查技術因人而異，有欠客觀。和病理組織來比較，肛門指診常估算腫瘤組織較實際過小。而且對於 T1 期的癌症，它幾乎無法分辨。假陽性也常因為攝護腺肥大、攝護腺肉芽腫、攝護腺急慢性發炎及攝護腺鈣化等因素產生。

B. 經直腸超音波檢查：
經直腸超音波檢查對於診斷及分期攝護腺癌有下列數項好處。首先它可看出 60% 的攝護腺癌，甚至肛門指診都無法觸摸到的癌症也可輕易被發現。它是利用攝護腺癌腫瘤內的高細胞濃度造成均勻介質，使超音波產生低反射波。但有一點要注意的是，大約有 40% 的攝護腺癌在超音波下產生正常或高反射波。其次，目前研究發現以超音波做導引所進行的攝護腺不同部位的穿刺，可精確的判斷攝護腺癌的細胞級別及腫瘤分期。這要比只以肛門指診或盲目穿刺的結果要好的多。

雖然超音波檢查有以上的好處及方便性，它對於判斷攝護腺包膜外的侵犯程度要比核磁共振造影差。超音波也無法判斷癌症在骨盆腔內淋巴結的轉移，這也須仰賴電腦斷層或核磁共振照影。另外超音波的診斷有高的假陽性率(這是因為攝護腺肥大或攝護腺炎也會產生超音波的低反射區)及高的假陰性率(由放有的攝護腺癌在超音波下為正常反射或高反射)。

C. 電腦斷層照影：
電腦斷層照影可用來判斷骨盆腔淋巴結的轉移。目前的做法是如果患者中 PSA 濃度大於 20 ng/ml且癌細胞分級的 Gleason 分數大於 7 才做電腦斷層照影。對於接受攝護腺癌切除手術或放射腺治療後的病患，如果 PSA 值再度升高，也要以電腦斷層照影來評估是否有骨盆腔淋巴結的轉移。因為電腦斷層照影是以淋巴結的大小來判斷，因此假陽性及假陰性很少發生。

D. 核磁共振造影：
核磁共振造影因為不能分辨良性攝護腺肥大及攝護腺癌，再加上它價昂，因此不用來診斷攝護腺癌。它對於癌腫瘤在攝護腺包膜外及儲精囊的侵犯的判斷要比經直腸超音波檢查來的準，因此可用來做攝護腺癌的分期。目前已發展出直腸內核磁共振造影，使檢查的準確度更大大的提高。

E. 骨盆腔淋巴結摘除術：
對於分辨是否有淋巴結轉移，骨盆腔淋巴結摘除術是最準確的方法最。近因為腹腔鏡的發展，使得以腹腔鏡行淋巴結摘除術可避免病患有個大傷口及可以早些下床活動。目前研究顯示，有 90% 的攝護腺癌在發現時並沒有骨盆腔淋巴結的轉移，因此建議如果患者血中之 PSA 濃度小於 10 ng/ml 且 Gleason 分數小於 6 ，可不必做骨盆腔淋巴結摘除手術。因為在這種情況下有淋巴結轉移的機會不到 1%。

F. 攝護腺特殊抗原(PSA)：
以 PSA 來做攝護腺癌之腫瘤標記是最近攝護腺癌研究上的重大發現。PSA 是由攝護腺腺體細胞所分泌，正常生理狀況下是用來使精液液化。成年男性血中 PSA 之正常值為 0-4 ng/ml。一公克之攝護腺肥大組織可增加血中PSA濃度 0.3 ng/dl。另外分化愈好的攝護腺癌細胞分泌愈多的 PSA。分化不好的癌細胞則分泌較少的 PSA，未分化的癌細胞甚至不分泌 PSA。PSA 數值大於 4 的患者，不論肛門指檢是否有不正常發現，約 25-30 % 有攝護腺癌。因此大多數泌尿科醫師認為在此情況下做攝護腺穿刺檢查有其必要性。

PSA 數值再合併 Gleason 分數及攝護腺系統性切片將使得攝護腺癌之分期更為準確。PSA 對於攝護腺癌患者最大的貢獻，還是在於診斷行廣泛性攝護腺切除手術後的癌症復發。PSA 的半衰期為3天，理論上手術後PSA的值需降到零( <0.1ng/ml )，如果不能掉到零，代表有殘留的癌細胞。手術後 PSA 值曾經降到零後，又再升高，代表癌症之復發。

G. 骨骼掃瞄：
骨骼掃瞄是判斷攝護腺癌有無骨轉移最普遍且可靠的方法。它的假陽性小於 2 %。最後可以 X 光來確定。最近的研究發現，如果病患手術前 PSA 小於10 ng/ml，且切片或其它檢查認為癌細胞未穿過攝護腺包膜，則可不必行骨骼掃瞄。比較少見的例外是病患的 Gleason 分數約 8、9 或 10，這時攝護腺癌細胞可能已有轉移，但是因為癌細胞分化不好，並不會使 PSA 的數值升高。

H. 其它的腫瘤表徵：
除了癌細胞分級及 PSA 之外，癌細胞之DNA 套數也可預測攝護腺癌之惡性度。原則上分化良好之癌細胞 DNA 為雙套，分化不好之癌細胞則出現變化之套數或偏離正常值。DNA 測定之缺點為可能取樣錯誤或攝護腺癌腫瘤之分化為多樣性，使得一個區域之DNA套數並不能代表整體的癌腫瘤情況。

另外腫瘤體積的大小也可判斷預後。一些研究證實攝護腺癌轉移的機率和體積成正比。目前的缺陷是並沒有一個好的方法來判斷腫瘤體積。經直腸超音波檢查是最常用的方法。但是當攝護腺癌的超音波反射波為非低回音時，就無法判斷腫瘤體積，這種情況佔了約 40 %的攝護腺癌病例。


資料參考：三軍總醫院泌尿外科