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天呀, 您們有需要自己嚇自己嗎?????
2008-10-12 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
我的門診來了一對健談的姊妹花 因為隔壁鄰居的介紹特定從苗栗來到我們台中東區分院以前叫做全家醫院的小地方來給我看 姐姐很明顯是小腿幾陀變粗的血管 妹妹則是恐怖的從大腿一直延伸到腳踝內側超大型的靜脈區張   兩位病人討論了一下決定嚴重的病人先做 在半身麻醉下我們花了兩個小時把妹妹恐怖的血管拿掉 大概有二十個0.2-0.3公分的傷口以及三個兩三公分的傷口 術後比起以前的靜脈內雷射手術或是內視鏡手術都來得不痛恢復快 只是傷口說坦白的實在是太多了一點   不過看到病人不會再跛著腿來看門診實在是令人高興 姐姐後來下定決心也跟著接受局部麻醉的顯微鏡脈鉤除手術 原先小腿的靜脈從竟然只使用了一個兩公分的傷口以及三個小小的0.2公分的傷口就全部消失不見了 真是神效 原先以為還要再打一兩次硬化治療才能結束 沒想到一次就畢業了   再過個禮拜 兩位姊妹帶來了一大家子人 爸爸媽媽以及親戚共五個連同兩位姊妹花 我們小小的診間馬上爆滿 還好這些患者清一色都是輕症患者絕大多數都是打打硬化劑就好了 根本不需要開刀 所以, 我們分配了四個空診間, 剛好一人躺一間, 連同血管超音波室很快的將這五位新患者給解決了 看著她們快樂的彼此欣賞治療中以及治療後的成果   我不禁想 是不是所有輕症患者都需要將不關緊要稍微明顯浮出彎曲變形的血管通通弄不見 是不是這些人只是因為看到其它真正重症患者 自己嚇自己以為再不治療也會變成那樣 我想從一條4-5毫米的血管要漲成超過一兩公分的血管瘤 如果沒有特殊的壓力源頭 還真是不容易 搞不好這些血管一輩子也不會造成嚴重併發症或症狀   我是不是應該多花些時間勸勸輕症患者別再來了???    
靜脈改道手術????
2008-09-19 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
我有一個病人 因為嚴重靜脈曲張 整個小腿已經變黑變厚浮腫發炎還有留著湯汁的靜脈性潰瘍 家屬說她才從另一家醫學中心感染科住了三個禮拜治療這個蜂窩組織炎   她的兒子在網路上找到我, 這類患者, 只要沒有小心檢查有沒有深層靜脈阻塞就貿然去處理她的表淺靜脈曲張 一定會有非常令人難堪的結局   我仔細的作了深層靜脈的超音波確定沒有血管阻塞 才安排了手術先將她嚴重損壞的的表淺靜脈剝除掉 至於小腿的兩條穿通靜脈由於藏在厚厚的發炎皮膚下面 我則選擇超音波定位硬化劑治療   其實做了手術, 她的靜脈潰瘍已經有收乾開始長肉芽組織的良好反應 可是我摸到她厚厚的小腿裡面大大小小的突起靜脈叢 我還是忍不住的為她打了硬化劑 結果打了三次, 這兩個粗大的穿通靜脈即使使用了最高濃度的硬化劑還是沒有效果而且還有皮膚疹的情形, 我覺得他根本不適合作硬化治療 我嘗試建議她做局部麻醉下的穿通靜脈結紮先從根本解決壓力源頭才對 手術很容易的在超音波定位下以兩個三四公分左右的傷口將肌肉穿出來的大條穿通靜脈紮除了,費時不到三十分鐘 可是這兩個傷口卻足足讓患者養了一兩個月才完全癒合   直到最後一次治療, 我請她兩個月後再回來門診 她透露期間她的朋友介紹他到一個非常出名的靜脈治療醫院門診 醫師建議她花個六萬元作靜脈改道手術來改善下肢色素沉澱的問題 她卻覺得硬化治療應該可以像以前一樣有效改善目前小腿外側的浮出靜脈的情形 我摸著病人已經乾燥沒有發炎看不出之前流湯紅腫的小腿皮膚 告訴她我的想法   1. 你的大腿表淺層靜脈在第一次開刀時, 已經被我剝除掉, 它是造成您慢性下肢靜脈高壓的一大壓力源頭, 雖然國外有人作靜脈瓣膜整形手術企圖來保留淺層大條靜脈功能,可是不適合用在整條靜脈已經漲大變形的病人身上; 您目前應該沒有血管需要作靜脈改道手術, 我不知道要改道到哪裡去 2. 您的第二個嚴重的靜脈壓力高壓的源頭在小腿骨頭旁的兩條大穿通靜脈, 這兩條血管在幾個月前也已經被我們處理掉了, 雖然的確因為我們不得以必須將傷口開在發炎的皮膚上面造成傷口照護及癒合的問題. 以目前皮膚完全沒有發炎紅腫的良好狀況, 之前的處理的確非常有效 3. 目前小腿外側的浮出靜脈似乎是由小隱靜脈這個系統來的, 必須做個超音波才能決定怎麼做才會簡單又有效的處理, 以之前打硬化劑會有皮膚疹的過去經驗來看, 搞不好靜脈內雷射手術才是我們的最佳選擇; 我也告訴她, 何不讓小腿休息休息過一兩年再說吧...至少目前的狀況實在已經非常棒了   病人及家屬在門診外頭討論了半個小時, 堅持我一定要在幫她做硬化治療 可是我拒絕了 我不贊成為了解決一個沒有併發症及症狀的靜脈曲張冒著皮疹過敏的風險 或許找到一個使用酒精/高濃度電解質溶液作硬化治療的醫院 搞不好還可以考慮考慮 我個人沒有這類的經驗實在無法提供意見   至於靜脈改道手術, 哈, 我必須看看超音波再來想想有沒有血管作改道.....                
16歲女生的下肢大型靜脈瘤
2008-09-11 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
今天來了一位十六歲女生 整個大腿後面以及側面都有嚴重靜脈曲張 尤其大腿後面已經變成一叢一叢了   病人在幾年前在馬x 醫院被某位醫師在小腿後面開了一個五六公分的傷口拿走了一顆靜脈瘤, 術後病人及家屬覺得不滿意, 回診時, 醫師竟然說如果想要一勞永逸就只有把靜脈全部抽除掉   病人自己在網路上蒐詢, ,找到豐原英醫院看門診 由於靜脈曲張的位置很不典型再加上已經被開過刀, 只知道小腿後面的血管一團糟 馬上用血管超音波幫她看了一下 哈, 果然沒錯, 是小隱靜脈與膝蓋後方的深層靜脈交通處出了問題 一路延伸下去一直到外側腳踝 可是在小腿一半的地方發現一條變大壞掉的穿通靜脈, 至於大腿後面也是由一條穿通靜脈延伸出來瀰漫至整個大腿後方及側面   對於一個16歲小女生, 這樣的超音波結果 我預計使用靜脈內雷射手術處理小隱靜脈然後可以配合內視鏡手術作靜脈瘤的刮除, 預計只要4個約0.3公分的傷口便可以除掉病人在意的靜脈血管叢若是配合顯微傷口靜脈鉤除術, 則可能傷口數目會超過二十個, 即使配合術後的硬化治療可能傷口也會超過10個   姑且不論這些小傷口會不會造成疤痕, 術後會有多少程度疼痛, 會痛多久, 多久可以正常上下班......我在意的問題是, 與這些靜脈叢相通的大條穿通靜脈可以因為不想多兩個三公分的傷口就不理它嗎? 這兩條穿通靜脈其中之一是造成大腿後面大片粗大靜脈叢的壓力源頭;  另一條在小腿後面則是每每造成病人快速復發的源頭血管之一 唉, 真是難以決定 反正醫師只能把所有知道的利弊得失告訴患者 讓患者自己決定了.......   專心作靜脈曲張這麼久, 有時候我在想, 如果我也像大多數的醫院醫師一樣只負責拿掉病患在意的血管就好, 根本不去找靜脈曲張的原因,  或許決定的節奏會比較快一些, 容易一些....
靜脈性潰瘍雷射手術後就好了嗎 ?
2008-07-28 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
以前跟一些靜脈曲張手術器械以及硬化劑的供應商聊天, 都說許多醫院專作血管內靜脈雷射手術, 好像病人都以為接受了靜脈內雷射手術後, 靜脈曲張就好了, 原先的潰瘍就好了, 沒有問題了, 可是真的是如此嗎? 可是還是不斷的聽說有人做完靜脈內雷射手術還是不滿意小腿的靜脈區張沒有真的如同醫師說的順利消失不見....... 還有患者來門診說, 醫師這次除了靜脈內雷射手術外還在小腿的血管瘤上面大大小小開了二十個洞, 說這次保證沒有靜脈曲張了, 都乾淨了, 可是病人的兒子指著小腿外側明顯的血管說, " 阿, 這不是靜脈曲張嗎????"這實在很糗...  所以我一直認為我可以專作靜脈內雷射手術後的後續治療就有開不完的刀了....   哈, 玩笑歸玩笑, 事實上幾乎所有的靜脈曲張手術都是一種姑息性治標的手術, 即使開得" 很乾淨" 還是很有機會長出側枝循環, 那麼開刀的目的是甚麼呢? 是除掉難看的血管? 是解決酸痛的症狀? 還是要讓皮膚炎或是皮膚潰瘍好起來呢? 所以決定要開刀, 開甚麼刀,  醫師與病人還是終究要回歸一般病態靜脈曲張靜脈瘤的開刀適應症 1. 膨大疼痛醜陋的血管, 拿掉就對了以避免其血栓, 出血, 潰瘍 以及慢性靜脈高壓, 蜂窩組織炎等併發症, 可是靜脈內雷射手術是做下肢靜脈由腹股溝至膝蓋下其中一個靜脈曲張的壓力源頭, 時常無法全部解決小腿部分的靜脈瘤, 一定要配合顯微手術或是內視鏡手術才有辦法達到立即的效果 2. 慢性靜脈高壓合併皮膚炎或皮膚潰瘍, 重要的是要結紮有問題的靜脈壓力源頭, 尤其這一型的靜脈曲張, 時常可以在小腿骨附近找到大條的穿通靜脈, 一定要仔細結紮, 才能有效消除靜脈高壓的問題 為甚麼, 小腿的靜脈曲張的血管無法一個手術方法就解決其原因是血管本來就是鑽進鑽出, 左右交連, 如果有在做超音波的醫師就會發現表淺靜脈曲張只能盡量拿乾淨,無法全部拿乾淨, 除非真的在靜脈瘤的地方, 開個一二十個小洞,不厭其煩的鉤掉血管, 只是這樣做划算嗎... 所以我想我們還是將病態的血管拿掉就好了吧,至於病人有明顯慢性靜脈高壓症, 務必要將血管壓力的源頭處理掉那就是個成功完美的手術計畫,  至於保用幾年, 很難說的.... 我看過有人靜脈潰瘍只要作一個大隱靜脈結紮手術就傷口癒合了, 也很神奇呀, 也不需要自費也不需要大手術, 可是這是一個足夠的手術嗎? 我相信還不夠, 可是對病人主觀的觀念來說, 他在意的問題的確獲得解決了, 可是他的" 病 " , 事實上還沒完呢, 一定還會再回來的...................                        
內視鏡手術的原罪: 淤青血腫
2008-05-11 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除 理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了 與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷 可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生 像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了 可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹 類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了   這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子 他的腳踝量起來只有20公分 老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子 所以沒有壓迫得當 真是可憐   病人兩天後回來經過正確包紮 已經完全消腫不再疼痛 唉, 好像當醫師連一點點的細節都要注意到才可以            
最難處理的靜脈曲張, 皮膚發黑變硬, 底下血管一大陀.....
2008-04-25 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
最近將醫院的門診大幅減少, 只是希望多看些"血管外科" 的病人, 也減輕自己開刀與看診兩頭燒的壓力 工作一直很忙, 好像每一天白天都在忙著到處開刀晚上等著加護病房不然就是急診室的疲勞轟炸... 很多病人問我為什麼一直介紹他們到其他醫院做顯微手術 原因無他, 術業有專攻, 我有責任提供患者最好的服務諮詢, 掛牌專做靜脈曲張的醫院做得真的很好, 很有耐心也處理得非常漂亮, 姑且不論會不會復發, 的確是希望簡單無痛不用麻醉的上班族非常好的選擇 走遍全省的廠商說我可能是台灣最有經驗談靜脈內雷射合併內視鏡手術的醫師, 以台灣總代理那邊的數字來看, 可是我總是很想告訴他們我怎麼靜下心來談靜脈曲張, 我昨天才開了一台非常難開的心臟手術呀, 我這個禮拜還有三個呢.....   如果可以我更有興趣聽其他前輩談談他們所謂的雷射顯微手術或稱為迷你靜脈切除手術配合硬化治療的經驗, 能夠以輕鬆無疤痕簡單又不痛的方法解決病人最困擾漲大又醜陋的曲張血管, 當然值得喝采   做了這麼多年, 我願意說我覺得最難處理的病人應該是嚴重鬱血性皮膚炎皮膚又糜爛潰瘍的病人 因為迷你顯微手術拉不動血管, 血管已經與周圍組織沾黏, 開一個0.2公分的小洞根本無濟於事; 硬化治療或許是個好的解決方案, 偏偏藥物又這麼貴, 內視鏡手術呢, 光棒伸到皮下組織去有時只能勉強看到一部份的血管, 其他深藏與淺層筋膜下的血管只能靠超音波以及" 感覺"  來處理囉, 真的可以處理很乾淨嗎????? 我遇到的病人許多會先入為主的選擇雷射手術, 或許雷射手術名字夠響亮, 也或許聽到其他病人說術後效果多好多好, 可是每次做完雷射手術後我總是覺得能夠漂亮的處理膝蓋下嚴重靜脈曲張血管團尤其是皮膚嚴重鬱血性發炎發黑變硬皮膚潰爛下的靜脈曲張血管團, 才是重頭戲的開始, 或許說才是醫師頭痛的開始, 靜脈內雷射手術根本就是整個手術最簡單最快完成的部分, 偏偏它卻是最貴的部分........   我看到病人, 雙腿白白的血管漲得老粗, 隨隨便便也知道這種病人手術一定簡單又滿意     我可以用顯微手術,迷你手術, 內視鏡各種套餐快速簡單的解決掉這些好像很恐怖的血     管; 可是一旦看到雙腳發黑變紅, 皮膚潰爛的病人熱情崇拜的眼神, 我便知道我的苦難又要開始了, 這種病人的手術絕對不是一個簡單的工作, 他們付出的信任與金錢, 絕對是一種永遠都不太容易承受的" 重量" ......      不知道各位前輩感覺如何...................   中國醫藥大學附設醫院  心臟血管外科,      李明禮醫師                              
部落格大人氣
2007-12-29 00:00:00 作者:李明禮 分類:心情點滴
很好笑 去年有一天我跟我的小助理 x 靖小姐說,  我看過我朋友開田中動物醫院的弄了一個黃通通的部落格, 超級感動, 好想玩玩部落格.... 結果兩個人七手八腳, 弄了一個非常醜的版面, 自己跟自己說話寫了幾個文章貼在裡頭, 兩個月後, 無名通知太久沒上部落格, 自動停掉了, 殘念!!!! 國家網路醫院通知可以幫忙設計醫師個人專屬好記又好用的部落格時, 我一直把通知信刪除, 不敢再來一次.. 一直到有網友詢問" 怎麼李醫師沒有自己的部落格" 才又勾起我想要再來玩一次的興趣 感謝網路醫院設計了這麼好用的部落格, 讓我把之前悽慘的不堪經驗, 徹底消除殆盡了   也感謝熱情網友, 謝謝您們的提問與定時造訪, 我非常樂意與各位分享我小小的一些經驗 在此, 順便徵求是否有人願意讓外國醫師幫你做髮絲型靜脈曲張的臨床示範教學, 名額應該可以有三個吧...時間約在1/19前後 拜託拜託, 姊姊妹妹們鼓起勇氣, 大聲說出蹩腳的英文, have fun .... 有興趣可以在我的yahoo部落格留言...... 中國醫藥大學附設醫院   心臟血管外科    李明禮醫師          

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