文：中山醫學大學附設醫院高壓氧中心 鄭文昌主任
皮膚是最好的天然屏障，一旦身體出現傷口，傷口沒有及時癒合，會導致傷口感染，進而造成肢體或系統喪失功能。輕者喪失局部組織，重者會截去肢體，甚至於影響生命的安危。傷口的癒合相當複雜，基本上要控制感染及血液灌流兩個問題，才能達到傷口癒合的目的。以往在皮膚缺損的個案，常為了加速傷口癒合必須進行自體植皮手術，供皮區會再多出一個傷口；偶而所取的皮厚度稍厚時，還會出現傷口植皮的區域，長出毛髮的異象。膠原敷料在國內是於90年12月開始使用，這幾年來的經驗，我們突破了「皮膚缺損的傷口之治療方式」，對於某些皮膚缺損的傷口也可以很方便的癒合，植皮手術不再是治療皮膚缺損傷口的唯一方法。
皮膚是最好的天然屏障，一旦身體出現傷口，傷口沒有及時癒合，會導致傷口感染，進而造成肢體或系統喪失功能。輕者喪失局部組織，重者會截去肢體，甚至於影響生命的安危。傷口的癒合相當複雜，基本上要控制感染及血液灌流兩個問題，才能達到傷口癒合的目的。以往在皮膚缺損的個案，常為了加速傷口癒合必須進行自體植皮手術，供皮區會再多出一個傷口；偶而所取的皮厚度稍厚時，還會出現傷口植皮的區域，長出毛髮的異象。膠原敷料在國內是於90年12月開始使用，這幾年來的經驗，我們突破了「皮膚缺損的傷口之治療方式」，對於某些皮膚缺損的傷口也可以很方便的癒合，植皮手術不再是治療皮膚缺損傷口的唯一方法。
『施蔡老太太70歲，患有糖尿病多年，雙下肢合併壞死性潰瘍有近兩個月，右下肢2x3, 6x4公分，左下肢7x5公分合併跟骨韌帶外露。剛開始每次於門診傷口治療時，總會大聲哭叫，讓診間其他所有病患及醫護人員另眼相看，也因此得到“愛哭ㄚ嬤”的稱號。愛哭ㄚ嬤的傷口在重建期上皮化階段，使用膠原敷料，每2~3日傷口治療一次。經過約三個月的治療，愛哭ㄚ嬤的傷口也逐漸癒合。』
『賴先生53歲，患有糖尿病，因泡腳不甚致雙下肢第二、三燙傷，體表面積約16%，轉至本院時，發燒合併白血球增多症之情況。系統上除了傳統的治療外，還合併給予高壓氧治療，很幸運地患者在本院醫護團隊的細心照顧下，先免去截肢的噩運。傷口於重建期上皮化階段則合併使用膠原敷料，也在短時間內讓患者的皮膚能重建完成。』
『賴先生53歲，患有糖尿病，因泡腳不甚致雙下肢第二、三燙傷，體表面積約16%，轉至本院時，發燒合併白血球增多症之情況。系統上除了傳統的治療外，還合併給予高壓氧治療，很幸運地患者在本院醫護團隊的細心照顧下，先免去截肢的噩運。傷口於重建期上皮化階段則合併使用膠原敷料，也在短時間內讓患者的皮膚能重建完成。』
過去對於傷口治療的觀念不斷的在改進，由開放傷口到封閉傷口照護的觀念、傷口乾燥到濕潤的觀念等，不斷地演進，傷口癒合也由被動轉變到較主動的型態。在1962年Winter發現“濕潤的傷口，其上皮化的速度，比乾燥的傷口快”，40年來各種敷料的發展，都以這個理論為主軸，包括聚乙烯薄膜(Polyethylene film)、水膠(Hydrogel)、水合敷料(Hydrocolloid dressing)、泡棉敷料(foam dressing)等相繼出現。傷口照護的觀念也由被動的保護傷口，到較主動的提供有利於傷口癒合的環境。最近10年來，基礎傷口醫學的研究，陸續有膠原、玻尿酸、及生長因子等作用在細胞層面的相關敷料的出現，傷口敷料的觀念更往前推進。國內於近幾年，一些特殊敷料，才開始推廣使用。對於大不部份的醫護人員，傷口治療的觀念，無論傷口在任何階段，都還是使用優點或濕紗布來敷傷口，也因此傷口癒合較慢。相對於一些國家，在台灣傷口治療的觀念，還是一塊待開發的處女地。
首先我們必須了解傷口癒合的基本順序：先是發炎清創期，緊接著是重建期(再分為肉芽增生及上皮化兩個階段)、及成熟期等。此外對於傷口治療，也就是依循傷口癒合的基本順序來進行。我們建立了全新的傷口治療觀念“於不同癒合的時期，階段性地使用功能上不同的敷料”，也就是傷口於發炎清創期，使用抗菌及清除腐壞組織之敷料；重建期肉芽增生階段，使用促進肉芽組織增生組織之敷料；重建期上皮化階段，使用促進上皮組織收縮之敷料。
首先我們必須了解傷口癒合的基本順序：先是發炎清創期，緊接著是重建期(再分為肉芽增生及上皮化兩個階段)、及成熟期等。此外對於傷口治療，也就是依循傷口癒合的基本順序來進行。我們建立了全新的傷口治療觀念“於不同癒合的時期，階段性地使用功能上不同的敷料”，也就是傷口於發炎清創期，使用抗菌及清除腐壞組織之敷料；重建期肉芽增生階段，使用促進肉芽組織增生組織之敷料；重建期上皮化階段，使用促進上皮組織收縮之敷料。
在傷口癒合的治療過程中，最重要的是先前對病患整體狀況及傷口部位的感染及血液灌流的情況做好評估，以避免傷口治療無法癒合。這些評估包括病史及檢測血液常規、生化檢查、紅血球沉降速率、傷口細菌培養、X-光攝影及骨骼掃描等可以對病患整體狀況及傷口感染的情況提供有用的訊息。下肢脈搏物理檢查、足部血管都卜勒灌流監測、足背溫度及經皮組織氧分壓、下肢動脈血管攝影等，則可以對傷口血液灌流的情況提供有用的資訊。
傷口癒合時，高壓氧治療經由以下途徑來控制感染：
一、氧分子可增加白血球殺菌能力。
二、增加氧分壓可促進氧自由基的形成，氧自由基對厭氧菌有殺菌及抑菌的效果，與特定的抗生素使用有加成的效果。
高壓氧治療經由以下途徑促進傷口癒合：
一、增加組織的氧分壓。
二、增加纖維母細胞複製。
三、增加膠原合成。
四、增加血管新生。
膠原為結締組織的基本架構，已知可促進凝血反應及加速傷口癒合。組織受傷時，可見傷口纖維母細胞活躍，而纖維母細胞的產物就是膠原，是傷口癒合必需的物質。所使用的膠原敷料，為台鹽實業有限公司生技一廠的產品:蜜迪膚(medifil)為顆粒狀膠原敷料，司金敷布(skintemp)為片狀膠原敷料。主要使用在傷口重建期上皮化階段，傷口床皆為之肉芽組織，且與周圍皮膚高度相差小於0.3cm時，合併使用蜜迪膚及司金敷布膠原敷料，二天更換敷料一次；傷口床皆為之肉芽組織，且與周圍皮膚高度相等時，則單獨使用司金敷布敷料，可三到四天更換敷料一次，直到傷口完全癒合。
傷口癒合時，高壓氧治療經由以下途徑來控制感染：
一、氧分子可增加白血球殺菌能力。
二、增加氧分壓可促進氧自由基的形成，氧自由基對厭氧菌有殺菌及抑菌的效果，與特定的抗生素使用有加成的效果。
高壓氧治療經由以下途徑促進傷口癒合：
一、增加組織的氧分壓。
二、增加纖維母細胞複製。
三、增加膠原合成。
四、增加血管新生。
膠原為結締組織的基本架構，已知可促進凝血反應及加速傷口癒合。組織受傷時，可見傷口纖維母細胞活躍，而纖維母細胞的產物就是膠原，是傷口癒合必需的物質。所使用的膠原敷料，為台鹽實業有限公司生技一廠的產品:蜜迪膚(medifil)為顆粒狀膠原敷料，司金敷布(skintemp)為片狀膠原敷料。主要使用在傷口重建期上皮化階段，傷口床皆為之肉芽組織，且與周圍皮膚高度相差小於0.3cm時，合併使用蜜迪膚及司金敷布膠原敷料，二天更換敷料一次；傷口床皆為之肉芽組織，且與周圍皮膚高度相等時，則單獨使用司金敷布敷料，可三到四天更換敷料一次，直到傷口完全癒合。
傷口的治療，除了正確的傷口照護外，還需控制傷口感染及血液灌流的問題。一旦這二方面的問題能得到適當的改善，傷口癒合才有可能。本實驗設計，針對皮膚及皮下組織缺損的第二級傷口，階段式來治療傷口，在傷口的重建期上皮化階段，合併使用膠原敷料蜜迪膚(medifil)及司金敷布(skintemp)以完成上皮化。其中部分嚴重感染及血液灌流不足的傷口，輔助給予高壓氧治療。在2002.1~2002.12期間，能持續完成治療計畫者38人。病患的年齡，平均為53歲，最小為16歲，最大為83歲。傷口未癒合時間，平均為102天，最長為4年，最短為3天。傷口面積大小，平均為18.8cm2，最小為1cm2，最大為170cm2。對於下肢第二級、重建期上皮化階段的傷口，使用膠原敷料，可以讓傷口提早癒合（使用傳統敷料平均約為82.8天，使用膠原敷料平均為37.7天）。膠原敷料與植皮手術讓傷口癒合的比較：傷口面積大小在71cm2以下者，使用膠原敷料，可以節省醫療費用，同時可避免製造另一個醫療性的新傷口，但傷口癒合時間可能較長（使用膠原敷料平均為28.6天）。膠原敷料除了可以讓傷口提早癒合外，也可以減少不必要的植皮手術。
本文作者【高壓氧中心 鄭文昌主任】
本文由【中山醫學大學附設醫院】提供
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