文：宏恩醫院家庭醫學科主任、中心診所醫院家醫科主任、中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問譚健民醫師
前言
英文「complication」一字在中文醫學詞彙上，稱之為「併發症」。根據一項非正式的統計，在所有已知的「醫療糾紛」案件中，所謂的「併發症」在醫療糾紛導源中佔了其中的絕大部份，在此首先姑且不論「併發症」是否就一定是構成「醫療糾紛」的誘因；事實上，在臨床診療工作中，每位臨床醫師對於任一類型的「併發症」的衍生或起因，必須要有一定程度的認知及後續適當的處置，其中與病患本身或其家屬間的解說及溝通，更是消弭「醫病失和」甚至「醫療糾紛」的不二法門。
「併發症」的類別
在臨床上，「併發症」大致上可以分為「疾病併發症」以及「治療併發症」。所謂「疾病併發症」是指某些疾病在其自然病程中，會有可能併發出另一種病症而謂之；在臨床上常見的如「急性上呼吸道感染」併發「肺炎」，「肝硬化」併發「食道靜脈曲張破裂出血」，高血壓罹患者容易併發心血管病變（如心衰竭）、腦血管病變（如中風）、腎臟病變（如尿毒症）以及眼睛病變（如視網膜病變甚至失明）；此外，妊娠時亦會較易併發「毒血症」，分娩時則亦會引起「羊水栓塞」甚至產後大失血的併發症，這些都是疾病本身自然病程中可能衍生而加重病情的偶發病況，由於此類「併發症」的出現是疾病本身衍生出來的一種「難以避免」的併發症，因此較易與病患或其家屬解說清楚，也因而較少被病患或其家屬歸究於「醫療行為」的不當。
事實上，在臨床上較有爭議的「併發症」大部份存在於「治療併發症」，而「治療併發症」大部份是指手術中或手術後所衍生的併發症。在臨床診療實務上，「手術併發症」是一個複雜而專業的課題，並非一般民眾甚或「非外科系」的醫師所能全然認知的臨床過程；倘若在「醫病失和」的情況之下，很容易被歸究於「醫療事故」而起糾紛。理論上，某些手術的「併發症」是難以預防甚至無法事先避免或防範的，其中常見者如術後發生鄰近周邊器官組織的粘連，甚至併發「膿瘍」的合併症；或先前手術部位存有嚴重粘連，導致解剖相關部位不清、手術視野及操作煩雜及困難，因而難以避免術中傷及其他健康組織；或有時主刀醫師雖然依手術常規程序進行手術治療，但由於病患本身體質較差甚至存有潛在的慢性疾病，使得其在手術後較易發生合併症如吻合處廔管、手術傷口裂開或滲血、出血；有些則手術中血管本身發生血栓或脂肪栓塞，而引起危急的併發症。
此外，倘若由法律觀點而言，在臨床上所發生的併發症可分為兩種：一種是在診療過程中，病患發生可預見卻不能避免和防範的不良預後，這種不良預後的發生與醫護人員的「醫療過失」並無「直接因果關係」；另一種則是在病患的疾病診療過程中，因「責任失誤」或「技術失誤」而誘發的併發症，如手術中操作粗略或專業技術不足，導致重要器官如血管損傷，這種併發症的發生則與行為人的過失有關。
雖然，在臨床上對於「難以避免併發症」並無明確的定義，而「醫療事故」鑑定人亦純以個人經驗下定論，有時導致同為「專業醫師」的「鑑定人」及「行為人」對於其衍生的「併發症」未必有一致性的結論，更遑論讓病人及其家屬接受，而其中尤以所謂的「難以避免併發症」所引起的爭議較多，合解難度也較大。
前言
英文「complication」一字在中文醫學詞彙上，稱之為「併發症」。根據一項非正式的統計，在所有已知的「醫療糾紛」案件中，所謂的「併發症」在醫療糾紛導源中佔了其中的絕大部份，在此首先姑且不論「併發症」是否就一定是構成「醫療糾紛」的誘因；事實上，在臨床診療工作中，每位臨床醫師對於任一類型的「併發症」的衍生或起因，必須要有一定程度的認知及後續適當的處置，其中與病患本身或其家屬間的解說及溝通，更是消弭「醫病失和」甚至「醫療糾紛」的不二法門。
「併發症」的類別
在臨床上，「併發症」大致上可以分為「疾病併發症」以及「治療併發症」。所謂「疾病併發症」是指某些疾病在其自然病程中，會有可能併發出另一種病症而謂之；在臨床上常見的如「急性上呼吸道感染」併發「肺炎」，「肝硬化」併發「食道靜脈曲張破裂出血」，高血壓罹患者容易併發心血管病變（如心衰竭）、腦血管病變（如中風）、腎臟病變（如尿毒症）以及眼睛病變（如視網膜病變甚至失明）；此外，妊娠時亦會較易併發「毒血症」，分娩時則亦會引起「羊水栓塞」甚至產後大失血的併發症，這些都是疾病本身自然病程中可能衍生而加重病情的偶發病況，由於此類「併發症」的出現是疾病本身衍生出來的一種「難以避免」的併發症，因此較易與病患或其家屬解說清楚，也因而較少被病患或其家屬歸究於「醫療行為」的不當。
事實上，在臨床上較有爭議的「併發症」大部份存在於「治療併發症」，而「治療併發症」大部份是指手術中或手術後所衍生的併發症。在臨床診療實務上，「手術併發症」是一個複雜而專業的課題，並非一般民眾甚或「非外科系」的醫師所能全然認知的臨床過程；倘若在「醫病失和」的情況之下，很容易被歸究於「醫療事故」而起糾紛。理論上，某些手術的「併發症」是難以預防甚至無法事先避免或防範的，其中常見者如術後發生鄰近周邊器官組織的粘連，甚至併發「膿瘍」的合併症；或先前手術部位存有嚴重粘連，導致解剖相關部位不清、手術視野及操作煩雜及困難，因而難以避免術中傷及其他健康組織；或有時主刀醫師雖然依手術常規程序進行手術治療，但由於病患本身體質較差甚至存有潛在的慢性疾病，使得其在手術後較易發生合併症如吻合處廔管、手術傷口裂開或滲血、出血；有些則手術中血管本身發生血栓或脂肪栓塞，而引起危急的併發症。
此外，倘若由法律觀點而言，在臨床上所發生的併發症可分為兩種：一種是在診療過程中，病患發生可預見卻不能避免和防範的不良預後，這種不良預後的發生與醫護人員的「醫療過失」並無「直接因果關係」；另一種則是在病患的疾病診療過程中，因「責任失誤」或「技術失誤」而誘發的併發症，如手術中操作粗略或專業技術不足，導致重要器官如血管損傷，這種併發症的發生則與行為人的過失有關。
雖然，在臨床上對於「難以避免併發症」並無明確的定義，而「醫療事故」鑑定人亦純以個人經驗下定論，有時導致同為「專業醫師」的「鑑定人」及「行為人」對於其衍生的「併發症」未必有一致性的結論，更遑論讓病人及其家屬接受，而其中尤以所謂的「難以避免併發症」所引起的爭議較多，合解難度也較大。
「併發症」導致「醫療糾紛」的危機
在此以兩則案例來說明「併發症」所導致的「醫療糾紛」的實例。
一女性病患罹患「原發性甲狀腺機能亢進」，在經過一段時間的內科口服藥物治療無效後，接受外科醫師建議「甲狀腺切除手術治療」；但術後不久就衍生「副甲狀腺機能低下」的併發症，其症狀及表徵包括有顏面痙攣以及手足抽搐，需要長期服用藥物控制。最後該病患選擇「醫療事故鑑定」，其理由為：「因接受甲狀腺大部切除術後，而併發出現永久性副甲狀腺分泌功能喪失，認為與手術者術中不當操作有直接因果關係。」；爾後，鑑定委員會鑑定為：「二級甲等醫療技術事故」，但醫師對此鑑定結論不服，並要求重新鑑定，結果鑑定委員會最後作出：「該醫療事件不屬於醫療事故」的鑑定結論，因而使得雙方爭議不斷。
基本上，甲狀腺次全切術後引起的副甲狀腺功能低下的原因很複雜，有可能手術時，副甲狀腺誤被摘除；或是手術中造成副甲狀腺的意外損傷；但也有可能是手術後副甲狀腺血液循環發生障礙。事實上，根據解剖生理學的研究，副甲狀腺本身血液供給非常複雜，而手術後副甲狀腺血液供給會受到牽累的狀況是屬於能夠預見，但卻是「難以避免」而無法「預先防範」的；因此，如果術後併發症查明是由於副甲狀腺血液供給發生障礙所致，就屬於「難以避免」的「併發症」；假如術後併發症是因手術時副甲狀腺被意外摘除或損傷所致（此時已排除副甲狀腺埋藏於甲狀腺內的可能性），就可以認定「併發症」是可以避免的。因此，必須要先釐清所衍生的併發症是「可以避免」的，或是「難以避免」的，才可判斷醫師是否有醫療過失的責任；換言之，要先舉証所發生的「併發症」與「醫療過失」是否有直接「因果關係」，才能判定手術者應否承擔「併發症」的法律責任。
一男性病患在接受內視鏡檢查時，發現在食道處有一病灶，並接受活體切片檢查，切片病理組織報告為「食道鱗狀細胞癌」，最後病患接受「食道切除手術」；爾後，病患不幸衍生「食道狹窄」的併發症，並繼續接受「食道擴張術」的治療，但不到一個星期食道狹窄症狀又再出現；其中外科醫師曾建議病患再次接受手術治療，但是病患及家屬希望能夠接受其他非手術治療方法；最後，病患在經過消化系內外科聯合討論會決議後，接受「支架植入」食道來改善食道狹窄的症狀。後來病患因其他原因轉往其他醫院就診，並再次接受外科手術治療，病情也逐漸得以改善，病患因此認為原先的外科醫師在診療作業上顯然有「醫療失疏」之虞而提出告訴。
在此以兩則案例來說明「併發症」所導致的「醫療糾紛」的實例。
一女性病患罹患「原發性甲狀腺機能亢進」，在經過一段時間的內科口服藥物治療無效後，接受外科醫師建議「甲狀腺切除手術治療」；但術後不久就衍生「副甲狀腺機能低下」的併發症，其症狀及表徵包括有顏面痙攣以及手足抽搐，需要長期服用藥物控制。最後該病患選擇「醫療事故鑑定」，其理由為：「因接受甲狀腺大部切除術後，而併發出現永久性副甲狀腺分泌功能喪失，認為與手術者術中不當操作有直接因果關係。」；爾後，鑑定委員會鑑定為：「二級甲等醫療技術事故」，但醫師對此鑑定結論不服，並要求重新鑑定，結果鑑定委員會最後作出：「該醫療事件不屬於醫療事故」的鑑定結論，因而使得雙方爭議不斷。
基本上，甲狀腺次全切術後引起的副甲狀腺功能低下的原因很複雜，有可能手術時，副甲狀腺誤被摘除；或是手術中造成副甲狀腺的意外損傷；但也有可能是手術後副甲狀腺血液循環發生障礙。事實上，根據解剖生理學的研究，副甲狀腺本身血液供給非常複雜，而手術後副甲狀腺血液供給會受到牽累的狀況是屬於能夠預見，但卻是「難以避免」而無法「預先防範」的；因此，如果術後併發症查明是由於副甲狀腺血液供給發生障礙所致，就屬於「難以避免」的「併發症」；假如術後併發症是因手術時副甲狀腺被意外摘除或損傷所致（此時已排除副甲狀腺埋藏於甲狀腺內的可能性），就可以認定「併發症」是可以避免的。因此，必須要先釐清所衍生的併發症是「可以避免」的，或是「難以避免」的，才可判斷醫師是否有醫療過失的責任；換言之，要先舉証所發生的「併發症」與「醫療過失」是否有直接「因果關係」，才能判定手術者應否承擔「併發症」的法律責任。
一男性病患在接受內視鏡檢查時，發現在食道處有一病灶，並接受活體切片檢查，切片病理組織報告為「食道鱗狀細胞癌」，最後病患接受「食道切除手術」；爾後，病患不幸衍生「食道狹窄」的併發症，並繼續接受「食道擴張術」的治療，但不到一個星期食道狹窄症狀又再出現；其中外科醫師曾建議病患再次接受手術治療，但是病患及家屬希望能夠接受其他非手術治療方法；最後，病患在經過消化系內外科聯合討論會決議後，接受「支架植入」食道來改善食道狹窄的症狀。後來病患因其他原因轉往其他醫院就診，並再次接受外科手術治療，病情也逐漸得以改善，病患因此認為原先的外科醫師在診療作業上顯然有「醫療失疏」之虞而提出告訴。
「醫療事故」過失的成因
有時侯「醫療過失」是由於行為人的「疏忽大意」或「過於自信」兩種心理狀態所造成的；此外，尚有因「技術」和「經驗」不足所造成的「技術失誤」，此與疏忽大意過失和過於自信過失的「責任失誤」有所不同。
「疏忽大意過失」是指在發生「醫療事故」的過程中，根據行為人本身職責以及工作責任的範疇內，對於某些特定「應當預見到」以及「可以預見到」的行為步驟，造成病患健康或生命危害的結果，因本身「疏忽大意」而「未能預見到」；或對於危害病患生命健康的不當作為，應當事先能做有效的防範，但因「疏忽大意」而未能做到而導致人身傷害，常見情況為不執行或不正確執行常規醫療步驟，對危急病患延誤醫治甚至拒絕醫治，對病史詢問、身體檢查或治療處置馬虎草率，或遇到不能勝任的技術操作，既不請示資深醫師，或不照會相關科醫師，而擅自執行非適應症或有禁忌症的手術或檢查，進而造成危害病患健康甚或生命的結果。
「過於自信過失」則是指行為人雖然預見到自己的行為可能給病患造成危害的結果，但卻自信能憑藉自己的技術與經驗冒然診治病患，而導致診斷上和處置上的失誤，進而促使病患發生「死亡」、「殘廢」或「組織器官」損傷而導致功能的障礙。
有時侯「醫療過失」是由於行為人的「疏忽大意」或「過於自信」兩種心理狀態所造成的；此外，尚有因「技術」和「經驗」不足所造成的「技術失誤」，此與疏忽大意過失和過於自信過失的「責任失誤」有所不同。
「疏忽大意過失」是指在發生「醫療事故」的過程中，根據行為人本身職責以及工作責任的範疇內，對於某些特定「應當預見到」以及「可以預見到」的行為步驟，造成病患健康或生命危害的結果，因本身「疏忽大意」而「未能預見到」；或對於危害病患生命健康的不當作為，應當事先能做有效的防範，但因「疏忽大意」而未能做到而導致人身傷害，常見情況為不執行或不正確執行常規醫療步驟，對危急病患延誤醫治甚至拒絕醫治，對病史詢問、身體檢查或治療處置馬虎草率，或遇到不能勝任的技術操作，既不請示資深醫師，或不照會相關科醫師，而擅自執行非適應症或有禁忌症的手術或檢查，進而造成危害病患健康甚或生命的結果。
「過於自信過失」則是指行為人雖然預見到自己的行為可能給病患造成危害的結果，但卻自信能憑藉自己的技術與經驗冒然診治病患，而導致診斷上和處置上的失誤，進而促使病患發生「死亡」、「殘廢」或「組織器官」損傷而導致功能的障礙。
「併發症」所導致的「醫療糾紛」的法律責任
事實上，「併發症」所引發的醫療糾紛情事是非常復雜的，必須要先對整體醫療事件作全盤的分析，循著「因果關係」的規範來釐清「當事人」所應負的法律責任。此外，「併發症」是指在疾病的發展過程中所引起的另一種疾病或病症，而各種手術術後都有可能發生不等程度的併發症，如手術傷口感染、胃腸道症狀、肺炎、泌尿道感染，或與手術直接有關的併發症如胃腸吻合術的吻合廔管、膽道手術後膽廔管，以及上述引起醫療糾紛的「甲狀腺次全切術後的副甲狀旁腺功能低下」或「食道癌切除術後食道狹窄」。在臨床實務上，雖然大多數病患在接受手術後都能順利恢復康健，其中會發生手術併發症的病患畢竟是少數；此外，絕大部份的手術後併發症雖然是可以預見的，但卻無法百分之百作事先的預範，如果外科醫師能積極做好手術前準備和術後處置工作，則絕對可以防止手術後併發症的發生甚至減輕併發症的嚴重程度。但有時侯，某些微小的手術亦會衍生難以控制的「併發症」甚至死亡，這情形不僅會引起病患或其家屬極大的不滿，更使得醫師本身百口莫辯。
事實上，「併發症」所引發的醫療糾紛情事是非常復雜的，必須要先對整體醫療事件作全盤的分析，循著「因果關係」的規範來釐清「當事人」所應負的法律責任。此外，「併發症」是指在疾病的發展過程中所引起的另一種疾病或病症，而各種手術術後都有可能發生不等程度的併發症，如手術傷口感染、胃腸道症狀、肺炎、泌尿道感染，或與手術直接有關的併發症如胃腸吻合術的吻合廔管、膽道手術後膽廔管，以及上述引起醫療糾紛的「甲狀腺次全切術後的副甲狀旁腺功能低下」或「食道癌切除術後食道狹窄」。在臨床實務上，雖然大多數病患在接受手術後都能順利恢復康健，其中會發生手術併發症的病患畢竟是少數；此外，絕大部份的手術後併發症雖然是可以預見的，但卻無法百分之百作事先的預範，如果外科醫師能積極做好手術前準備和術後處置工作，則絕對可以防止手術後併發症的發生甚至減輕併發症的嚴重程度。但有時侯，某些微小的手術亦會衍生難以控制的「併發症」甚至死亡，這情形不僅會引起病患或其家屬極大的不滿，更使得醫師本身百口莫辯。
結語
基本上，在臨床上「危害行為」及「危害結果」之間必須有直接因果關係，否則不能據此認定為「醫療事故」；而「醫療事故」的行為人必須存有在診療工作中發生過失的事証。因此，就手術所衍生的「併發症」而言，不論其在「醫療事故」中所扮演的是否「多因一果」，也必須要具體分析各個不同原因以及其存在的相互「因果關係」，而疾病本身的自然病程和器官功能障礙、殘疾甚或死亡常有密切關聯；有時病患本身已處於病危或疾病末期，而行為人本身的醫療行為屬於非決定性甚至被動的地位，這些情況都要納入參考依據，來作更具體的分析及探討，如此才能避免「併發症」與「醫療過失」的相互混淆不清，也才能使病患或其家屬對其疾病的預後得以釋懷。再者，外科醫師在決定採取外科手術治療時，對病患及其家屬相關的手術治療方法、步驟、可預見「併發症」的預防以及處置的解說也就更顯得重要了。（本文著作權歸 譚健民醫師所有）
作者簡介：
宏恩醫院家庭醫學科主任
中心診所醫院家醫科主任
中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問
三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問
KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師
家庭醫學科（著重於臨床預防保健規劃工作）
旅遊醫學科（旅遊前的健康規劃）
老年醫學科（成年人慢性病的診治）
肝膽胃腸科（肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍、、、）
保險醫學科（協同壽險從業員來提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念）
基本上，在臨床上「危害行為」及「危害結果」之間必須有直接因果關係，否則不能據此認定為「醫療事故」；而「醫療事故」的行為人必須存有在診療工作中發生過失的事証。因此，就手術所衍生的「併發症」而言，不論其在「醫療事故」中所扮演的是否「多因一果」，也必須要具體分析各個不同原因以及其存在的相互「因果關係」，而疾病本身的自然病程和器官功能障礙、殘疾甚或死亡常有密切關聯；有時病患本身已處於病危或疾病末期，而行為人本身的醫療行為屬於非決定性甚至被動的地位，這些情況都要納入參考依據，來作更具體的分析及探討，如此才能避免「併發症」與「醫療過失」的相互混淆不清，也才能使病患或其家屬對其疾病的預後得以釋懷。再者，外科醫師在決定採取外科手術治療時，對病患及其家屬相關的手術治療方法、步驟、可預見「併發症」的預防以及處置的解說也就更顯得重要了。（本文著作權歸 譚健民醫師所有）
作者簡介：
宏恩醫院家庭醫學科主任
中心診所醫院家醫科主任
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家庭醫學科（著重於臨床預防保健規劃工作）
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老年醫學科（成年人慢性病的診治）
肝膽胃腸科（肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍、、、）
保險醫學科（協同壽險從業員來提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念）
本文由【譚健民醫師】提供
