何謂膽管癌

隔壁張大嬸最近兩個月以來老是覺得很疲憊，胃口也不好，常常都吃不太下飯，這個月初因為發現眼睛和皮膚都變黃後，到了醫學中心做檢查，結果發現有膽道阻塞，進行腹部核磁共振檢查結果發現是膽管腫瘤引起之膽道阻塞，後來安排手術治療証實是得了膽管癌。

 

膽管癌也可以被稱做是膽道癌，是由膽管細胞所形成之惡性腫瘤，可以從肝臟內外任何有膽管的地方產生，依據腫瘤的位置分成肝內及肝外膽管癌，是肝臟的第二大癌症，發生率大約佔肝臟惡性腫瘤的10-15%。大多數的膽管癌發生於60-70歲的病人，以男性稍為居多，比率約為1.5：1，被發現時大多已經為末期癌，且對化學治療的反應不佳，所以預後相當不好，根據醫學文獻統計存活的中位數低於24個月。

膽管癌的臨床症狀與其發生部位、膽管阻塞程度、腫瘤侵犯程度有關。由於膽管癌是屬於生長較慢的腫瘤，病人常常一開始症狀不明顯，等到有症狀而發現時，病情都已相當嚴重，並且進展到疾病末期。位於肝內的膽管癌比較沒有特別症狀，病人常常只有腹脹不適等病狀，到了腫瘤太大佔據大部份肝臟時才會出現黃疸或肝功能異常的情形，另外一些病人因為腫瘤導致膽道阻塞合併急性膽管炎時，出現發燒、畏寒或腹痛等症狀時才被意外診斷出有膽管癌。若是膽管癌長在肝門部份或是肝外膽，較容易引起膽道阻塞，因此病人會出現黃疸及皮膚搔癢的症狀，或一些腹部不適的症狀，如噁心、嘔吐、体重減輕、食慾不振、發燒、腹部腫塊等。膽管癌常因早期症狀不明而較不容易早期診斷，肝門型與肝外膽管型雖然較早出現黃疸等症狀，但這並不表示預後會較好。

目前對於引發膽管癌的危險因子認為是多因素綜合影響的結果，包括遺傳、先天性膽道異常、膽道慢性發或慢性感染症，例如硬化性膽管炎、膽管結石症或寄生蟲等疾病，另外可能與藥物或是化學物質有關。

 

肝外膽管癌的典型病徵為膽汁滯留包括黃疸、茶褐色尿液、灰白便、皮膚癢、腹痛、身體不適與體重下降。黃疸是膽道癌最常見的症狀，在血液檢驗時常會顯示膽紅素、鹼性磷酸?上升。持續的黃疸會使凝血?原時間延長及脂溶性維他命K的減少。隨著疾病的惡化，血中白蛋白也會下降。醣蛋白的腫瘤指標CA19-9有85%的病人會上昇，CEA有30%的病人會上昇，而CA125會有40-50%的病人會上昇。

肝內膽管癌則是較容易呈現非特異性的症狀，像是腹痛、體重下降、身體不適及食慾不佳，在腫瘤太大的狀況下，可能會出現腹部腫塊。實驗室檢驗可能發現鹼性磷酸?輕度上升，至於血中膽紅素和CA19-9可能沒有明顯異常。

影像學診斷方面，腹部超音波是較為初步的影像學診斷工具，可以顯現出腫瘤的位置與大小。電腦斷層檢查可以評估膽管擴張、肝實質及淋巴結和血管被侵犯的，約94%的正確診斷率，但可切除預測率只有64%。磁振影像掃描檢查或膽胰管顯像可以顯現出腫瘤的大小、血管侵犯的程度，更可以精確評估膽管癌與膽管的相關位置，其正確診斷率約為95%。內視鏡超音波掃描也可以診斷膽管癌並做分期的依據。逆行性膽管胰管攝影除了診斷也提供治療的功能，是診斷膽管癌的重要工具之一，可以很清楚地把膽管系統解剖型態顯現出來，並確認膽管狹窄及病灶的位置。另外逆行性膽管胰管攝影可進行刷刮細胞診斷，有9-24%的診斷率。經皮穿肝膽道攝影及引流術則是傳統的攝影工具，除了指出病灶所在，在病人有嚴重黃疸時，也可進行體外膽汁引流來降低黃疸或是膽管支架置放。另外由於膽管癌的腫瘤低血管特性，常常會誤以為是轉移性腺瘤，因此需要切片檢驗來進一步証實。

外科手術是唯一有根治效果的治療方式，無法手術切除的病人，其存活的中位數為6-12個月。術前對病人的評估必須包含：(1)病人適合進行大手術嗎？(2)是否合併遠處轉移？(3)可以切除完全的可能性？如果沒有完全達到這些條件，就不適合進行外科治療而必須改為保守性的治療方式，儘管診斷與治療方式的改進，被確診時仍有16-25% 的病人屬於晚期而無法進行手術切除，因此是否能順利進行手術切除，必須評估。(1)膽管癌在膽道系統擴散的情況。(2)肝臟實質被波及的程度。(3)血管構造被侵犯的狀況。(4)肝葉是否萎縮。(5)是否有遠處轉移術前的血中白蛋白如果低於3 g/L時，對於手術後會產生較多的術後死亡率；而且血中膽紅素如大於10 mg/dL時也會降低生存率。因此術前評估對於病人是否有合併症、生活狀態、營養狀態、年齡等，都必須仔細評估，並且於術前做好準備。其手術術式包括：a. 胰頭十二指腸切除手術：對於位於遠端膽管的膽管癌；b. 擴大肝葉切除：針對肝門部的膽管癌；c. 肝切除術：針對肝內部的膽管癌。

膽管癌合併淋巴結轉移被視為最重要的預後因子，會影響病人的術後生存，淋巴結轉移如出現於肝十二指腸韌帶的區域，則被視為嚴重不良的預後因子，術後5年的存活率僅為0-12%。以肝臟移植治療肝門部膽管癌：對於無法切除的局部性侵犯膽管癌，無遠處轉移時，肝臟移植可以達到癌症完全切除的目標。需要全肝切除以達到完全癌症切除或無法忍受肝葉切除的病人，肝臟移植在治療膽管癌對於經過高度篩選的病例，其5年存活率可高達30%到45%。

膽管癌之化學治療的成效相當不佳，目前採用gemcitabine合併cisplatin或oxaliplatin可以得到最佳的治療效果，而標靶治療藥物Cetuximab，屬於拮抗上皮生長因子接受器的藥物，則是顯示有10%是完全反應，53%部分反應。因此被認是治療末期膽管癌的曙光。

對於局部擴散之膽管癌或已接受保守性改道手術之膽管癌，尚未有遠端轉移時，放射線照射治療是有助益的。放射線治療可減輕病人的疼痛，保持膽道通暢進而延長生命，放射治療方法包括：(1)體外照射；(2)管腔內照射；(3)體內及管腔內合併照射。放射線照射治療病人的中位生存期為9到14個月。然而放射線治療卻也使病人增加膽管炎、胃腸炎及增加住院日期。至yttrium-90在膽管癌的治療，根據文獻報告有27%的部份療效，68%的病人病況穩定。

膽道阻塞是膽管癌引起併發症及死亡率的主要原因，目前膽汁引流的方法有三種：(1)內視鏡法。(2)經皮穿肝法。(3)外科手術。經皮支架引流，可以使用外引流及內引流兩種方式，外引流導至膽汁外流體外而無法參與腸肝循環，而且導致病人不舒適及降低生活品質，通常只有很晚期的癌症病人才會接受膽汁外引流術。根據研究顯示，使用自動擴張的金屬支架來引流膽汁可得到較好的成效及減低膽管炎的發生。內視鏡支架，可使用塑膠或金屬支架，塑膠支架每2-3個月必須置換一次，而金屬支架可保持9個月的通暢。

雖然膽管癌的手術可切除率只有30%，外科手術切除還是最有成效的治療方式，如不能切除，選擇使用支持性治療如膽管支架置放、化療或放療，有助於改善或減少病人症狀之不適。