糖尿病足部潰瘍和截肢

根據統計有5∼10％的糖尿病患會發生足部潰瘍，而每次足部傷口的發生都有潛在的截肢的危險。臨床上常見的現象是一個不起眼的小傷口短時間變成潰瘍，接著外科手術清創後，壞死加劇，又必須截掉足趾或前足，甚至最後的結果是膝下或膝上截肢。每年台灣有數千例下肢截肢手術是發生在糖尿病患的身上，其造成的健康及社會問題相當嚴重。

「糖尿病足部潰瘍和截肢」是從病理生理學上探討糖尿病足部的傷口形成原因，為何會造成截肢，適當地治療和再次預防的方法。個人覺得糖尿病患截肢的比率過高的原因是對疾病本身的起因及變化瞭解不足，以至於治療的方針無法有效的解決問題。分別敘述如下：

感染是足部截肢的最重要原因，尤其是穿過筋膜（fascia）的深部組織的感染。深部組織的感染必須要以積極而且廣泛的清創術，開放式換藥（open dressing），以及強力的抗生素來治療；通常會有相當良好的結果。常常治療上犯的錯誤是：

過早決定小腿截肢─有相當大的比率的截肢事實上是不必要的，許多外科醫師在高估足部的壞死程度，而驟然進行不必要的截肢手術。事實上大部分的糖尿病足部感染是可以搶救的。

清創後縫合傷口─合併有下肢動脈阻塞的足部傷口，常因缺血的關係，紅腫熱痛和感染所造成的發炎反應並不明顯，以至於手術醫師在清創的時候常常無法分清楚傷口感染的界線，誤判傷口的乾淨程度，而將傷口縫合。在臨床上，我採取的是所有糖尿病足部傷口在清創後全部開放性換藥。

足部以外的細菌感染造成血管收縮─糖尿病患常有隱藏性的身體感染，最常見的是尿路感染及肺部感染。而在細菌感染的狀況下，身體因應的發炎反應會釋放出血管收縮物質(vasoconstrictors)，會使足部的缺血更加嚴重。尤其在合併有下肢動脈阻塞的糖尿病患，因為足部的血流供應需要靠側枝循環(collateral circulations)，血管收縮會加速組織壞死，常常可以看見壞死區域逐漸擴大。感染控制，壞死的進行會被遏止。

2.動脈阻塞的問題

統計上，糖尿病足部潰瘍的病患，有1/3合併有嚴重的下肢動脈阻塞。這些病患的截肢率高，預後也比較差。足部傷口的照顧上必須更積極。血流再灌注（Revascularization）的時機常常是討論的重點。假使傷口有感染現象，一定要先清創，最好是沒有任何感染的情形下，再進行血流再灌注的治療。否則會有再灌注後壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）的危險。另外血流再灌注（Revascularization）的方式，傳統上是血管繞道手術，目前因為血管內雷射手術合併氣球擴張動脈術（endovascular laser plus balloon angioplasty）的結果已經不輸繞道手術，同時侵襲性低，此種治療方法已成為本院心臟血管中心之首選。

由於正常人有一定的比率有先天性足部骨頭的畸形，再加上糖尿病神經病變會增加足部畸形，使得足部畸形是糖尿病潰瘍的形成上相當常見並且重要的因素。同時在傷口癒合後，如何藉由矯正足部骨頭畸形手術或鞋具的使用，讓足部減壓以預防潰瘍再發也是一個相當重要的課題。很可惜台灣目前對這個題目比較少有專業的協助的醫療人員。因此，需要整合骨科及復健科的專業醫療人員協助克服此情形。此外，足部皮膚因為油脂腺分泌不足造成皸裂以及黴菌感染都是容易形成潰瘍的前因，所以，醫護人員可以主動教育病患，早期預防。

高壓氧、血管生成基因注射、遠紅外線、草藥….等治療是目前常見的治療方式，事實上這些方法不是證據不足不然就是完全無效。其中所衍生的最大問題並不是金錢的耗損，而是延遲病患接受真正的有效治療。

治療糖尿病患的足部傷口的過程，首先是傷口的評估，決定感染的可能性，動脈阻塞的情形，及病患全身系統的瞭解，再來是決定治療的方式，以及對病患及家屬的教育。糖尿病患足趾壞死平均傷口完全癒合的時間是三到六個月，時間及金錢的耗損相當可觀，身為第一線照顧病患的醫護人員除了應該要清楚的瞭解會造成截肢的原因外，更應該做到提早的衛教，才能夠預防病人截肢的發生。

(資料來源：亞東醫院 營養科)