一、簡介
骨關節炎(osteoarthritis)又稱為退化性關節炎(degenerative joint disease)，為世界上最常見之關節疾病，也是造成年長族群行動不便的主因之一。骨關節炎好發於老年族群，65歲以上族群罹患膝蓋骨關節炎之盛行率約為10~20%，且嚴重程度隨年紀增長而逐漸增加。而女性罹患骨關節炎的盛行率則約為男性的兩倍。
為何會罹患骨關節炎的機制牽涉許多危險因子，包括體重過重、職業傷害、運動型態及是否曾受過外傷等等，皆會影響關節的功能。主要病變的地方為關節軟骨(articular cartilage)的磨損受傷，使得關節接觸面產生摩擦，引發發炎反應，進而使得關節運動時感到疼痛，甚至限制活動。
二、骨關節炎臨床表現
幾乎所有罹患骨關節炎的病人都會感到關節疼痛，主要是以手、膝蓋及髖關節疼痛為主。
疼痛大多發生於關節活動時。早晨起床後，關節常會感到僵硬，但不會超過半個小時。隨疾病惡化，疼痛亦有可能發生休息的時候。除了臨床症狀的表現之外，醫師也會為病人進行關節X光檢查，確認關節接觸面是否狹窄等。
三、骨關節炎之藥物治療及注意事項
骨關節炎治療的目標為改善疼痛狀況、維持或增進關節活動能力、增進生活品質。處置的手段分為非藥物治療與藥物治療兩大方面。
*非藥物治療主要包含病人的衛教、減重、適度的運動、物理治療、減少膝關節和髖關節等的負重。休息可以減緩疼痛，但長時間的休息也可能導致肌肉萎縮和關節活動力減少，因此建議當急性疼痛合併有發炎症狀時，可進行為期12-24小時的短期休息，之後則需回復關節活動和運動。運動對所有患有膝關節退化的病人是很重要的，股四頭肌是主要支撐膝蓋的肌肉組織，強化股四頭肌可幫助避免輻射狀的疼痛及失能，有氧或耐力運動可能可改善中度疼痛及失能。適度運動可改善關節液(synovial fluid)的循環，使關節軟骨獲得較好的營養支持。
*藥物治療的主要目的為緩解關節疼痛。所使用的藥物包含乙醯胺酚(acetaminophen)、非類固醇消炎止痛藥(NSAID)、局部塗抹製劑(topical therapies)、葡萄糖胺與軟骨素(glucosamine andchondroitin)、關節腔內注射類固醇或玻尿酸(hyaluronate)、鴉片類止痛劑(opioids)等。
以下主要介紹幾大類常用於治療骨關節炎之藥物及注意事項：
(一)乙醯胺酚(acetaminophen)：
此藥品藉由抑制中樞神經合成前列腺素(prostaglandin)而達到止痛之效果。常用劑量為 500~1000 毫克，每 4~6 小時服用一次，最大劑量為每日4000毫克。Acetaminophen正常使用下，其副作用小，但嚴重時仍具肝毒性風險發生的可能，若病人平日有過量飲酒習慣，則會增加肝毒性發生的危險性。另目前並沒有證據證明慢性長期使用acetaminophen的安全性。
(二)辣椒素軟膏(Capsaicin cream)：
就關節炎治療部分，辣椒素可以提早誘發末梢神經疼痛傳遞物質substance P釋出及防止其再累積，而阻止末梢疼痛衝動傳回至中樞神經系統，長期下來神經疼痛敏感度就會逐漸減少。某些病人關節疼痛感可減少30%，但也有將近40%病人使用辣椒素軟膏時曾有副作用發生，這些副作用包括皮膚部位發紅並有灼熱、刺痛感。
當上述初步治療實行無效時，則可加上口服非類固醇抗發炎藥物，簡稱 NSAIDs或(及)鴉片類止痛藥物及(或)關節腔內注射玻尿酸( hyaluronans )或類固醇。
(三)非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)：
當病人對acetaminophen反應不佳或病人疼痛反應屬中、重度時可考慮使用口服非類固醇抗發炎藥物，此大類藥品主要藉由抑制環氧化酶(COX)作用，進而抑制前列腺素形成，降低發炎反應，減低疼痛感，通常於服用2-4星期後可達療效。相較於acetaminophen，非類固醇抗發炎藥物比較常發生胃腸道不適症狀，另外的不良反應包括：過敏，胃腸道出血，腎、肝受損和骨髓和血小板凝集抑制及中樞神經影響等。腎功能不佳、心臟衰竭或年長患者有較高的風險發生急性腎衰竭，主要發生於剛開始用藥的第3~7天，其症狀包含尿量減少、下肢水腫、體重增加，若病人出現上述症狀，應停藥就醫。另外，對於正使用抗凝血藥物warfarin者，同時服用非類固醇抗發炎藥物可能延長凝血時間，而增加出血風險。
(四)其他非類固醇抗發炎藥物：
COX-2 抑制劑是具高度選擇性抑制COX-2的非類固醇抗發炎藥物，止痛效果與傳統相同，雖然胃腸道毒性較小，然其心臟毒性仍不可忽視；通常用於心血管疾病風險低但過去曾有胃潰瘍、胃腸道出血或無法對非類固醇抗發炎藥物產生耐受性之病人。
(五)鴉片類止痛劑：
可用於急性疼痛，嚴重骨關節炎惡化之短期治療，可與非類固醇抗發炎藥物或acetaminophen合併使用，然年長者（≧65歲）對鴉片類止痛劑副作用具較高敏感度，特別是鎮靜、混亂和便秘，因此通常不鼓勵老年人使用。
(六)葡萄糖胺與軟骨素(glucosamine and chondroitin)
本類藥品可刺激蛋白聚醣(proteoglycan)合成與關節滑液的分泌，進而增加骨骼關節液的黏稠與潤滑性，透過關節的代謝正常化，保護骨骼之間不至於因為摩擦而受損。而軟骨素(chondroitin sulfate)可以彌補葡萄糖胺獨缺的滋養軟骨的功能。部分臨床研究證實葡萄糖胺可減緩疼痛、改善關節接觸面狹窄。但亦有部分研究並無法證實此類藥品之療效。建議劑量為每日1500毫克葡萄糖胺與1200毫克之軟骨素。建議使用硫酸基葡萄糖胺(glucosamine sulfate)，因其吸收率較佳且臨床研究證實具有療效的也是硫酸基葡萄糖胺。常見副作用為腸胃不適、腹瀉、心灼熱感或噁心。極少數人會產生過敏反應。使用後約30~90天獲得改善。對貝類(shellfish)過敏或是氣喘患者不建議使用葡萄糖胺；對鯊魚(shark)過敏患者則不建議使用軟骨素。
(七)關節內施打藥物
1.關節腔內注射類固醇
當病人只有一處或少數關節如膝關節、近端指節間或腕掌的 ( carpometacarpal，CMC) 關節有疼痛症狀，且病人無法耐受止痛藥的副作用或具發炎反應但無法使用非類固醇抗發炎藥物時，可於此處進行關節腔內類固醇注射。臨床上關節腔常用的類固醇以triamcinolone和methylprednisolone為主，相較於其它類固醇藥物，此二藥於注射後較不具刺激反應及腫脹發生。
關節腔內施打類固醇之副作用並不常見，但少見卻嚴重不良的反應包括肌腱斷裂，神經損傷及軟組織萎縮。單次類固醇注射完畢後可暫時緩解病人的疼痛達6至8星期，然每年反覆注射3-4次，除效果會減弱外，同時可能也會有感染風險，相關感染症狀如發燒、快速大量關節積液產生等，另短期注射次數頻繁亦會造成某些關節損害如載重較大的膝關節。
2.關節腔內注射玻尿酸(Hyaluronic Acid，簡稱HA)
人體正常關節液富含大量玻尿酸，玻尿酸具潤滑及保護軟骨組織作用，因此玻尿酸除熟知的美容用途外，亦可用於無法使用NSAIDs或對其治療無效之退化性膝關節疼痛之緩解。
目前台灣關節注射的玻尿酸製劑大多從雞冠中提煉出來，常見的包含雅節(Artz)、欣衛 (Synvisc)、膝爾康 (Hyalgan)、舒關 (Hikamilon)等。雅節、舒關為關節注射每週一次，連續投與五週，每半年可重複一次。欣衛、膝爾康則為關節注射每週一次，連續投與三週，每半年可重複一次。
研究顯示施打玻尿酸後第10至14週達最大止痛效果，改善效果可持續到第22至30週。因此，當病人急性關節疼痛發作，玻尿酸並無法立即緩解病人的疼痛症狀。
臨床上玻尿酸仍有使用上的禁忌如病人對禽鳥的蛋白質，羽毛或蛋製品過敏及關節部位、皮膚有感染情形時。玻尿酸可能發生的不良反應發生頻率及型態依產品組成和注射部位而有所不同，於關節腔內注射的常見副作用為關節痛(25 %)，其餘可能的副作用包括血壓高(4%)，疲倦(1%)，背痛 (1%-7%)，肌腱炎(2%)，下肢疼痛(1%)，麻木感(1%)，而關節腔積液產生，步態不穩，蕁麻疹，周邊組織水腫等則較少。另需教育病人關節腔內注射玻尿酸後48小時應避免劇烈活動，若注射完後發生嚴重的疼痛反應，如同注射類固醇一樣，應懷疑是否有感染情形正在發生，此時應立即回診，由醫師再行評估。
(八)其他
Colchicine
當退化性關節炎病人呈現反覆急性發炎症狀（紅腫、熱痛等），此時除了使用非類固醇抗發炎藥物外，可考慮加上colchicine進行治療。然colchicine治療指數窄，於體內代謝及排除會受病人本身肝、腎功能所影響，與其他強效CYP3A4或P-gp抑制特性之藥物併用有交互作用存在，故治療使用上需更加謹慎評估病人用藥及病生理狀況。
Hydroxychloroquine
本藥具免疫調節作用，可降低關節發炎反應，適用於嚴重發炎性骨關節炎和已有骨損害的病人。
四、手術
針對嚴重骨關節炎且對於保守治療反應不佳，甚至是關節變形，行動能力受阻的患者，通常會建議進行手術治療，手術方式主要包含膝關節鏡手術，以及人工膝關節置換手術。然個人是否適合進行手術治療仍需由醫師進行詳細的評估及說明。
五、結論
骨關節炎為一種在老年族群常見的關節疾病。其治療需要患者、照護者與醫療從業人員的多方配合才能改善生活品質、減緩疾病進展。不僅是藥物的治療，最重要的是適度的運動，才能有效改善及預防骨關節炎的發生。一旦罹患骨關節炎，切忌自行胡亂買藥服用，建議應尋求專業醫療之協助，才能獲得最適切之照護。最後，時時留心自己的身體服藥後是否出現任何不適，若有任何的不舒服或問題，請告知醫療照護人員以獲得解答及正確的處置方式，以期達到舒適、愉快的老年生活。
(資料來源:藥師週刊第1768~1769期、台大醫院健康電子報2011年5月42期)
