老年人跌倒原因之探討

根據流行病學的探討，65-69歲女性跌倒發生率為30%，而85歲以上者更超過百分之五十，65-69歲男性則有13%，85歲以上者則為30%；由此可知跌倒發生率隨著個體年齡的增長，而有逐年上升的趨勢；因此，跌倒的發生絕對與個體控制姿勢的能力，隨著老化而產生衰退的現象有關，其中女性人口群明顯高於男性人口群，約為1.5-2.0:1，其主要原因歸咎於老年女性本身在日常生活中的活動比較少，其肌力、平衡、反射反應以及本體感覺的認知能力較易退化甚至受損所致。

事實上，單純的跌倒不僅導致老年人肢體傷害(如骨折或軟組織損傷)所帶來行動不便的不良後果，而爾後擔心再次跌倒的無形恐懼，更會影響老年人在日常生活上的自信以及心理障礙，倘若又自我受限活動或被照護者約束行動，不僅會加速老年人本身機體的失能，更間接增加家庭及社會成本的負擔，因此老年人跌倒的認知及其預防，已成為基層臨床醫師在老年人病患的照料中，一項必需要額外特別重視的臨床課題。

老年人跌倒的潛在性危險因子(註2)
引起老年人跌倒的原因是多層面的，在因跌倒而住院的老年人口群中，其內在個體老化原因佔45%，居家環境原因則佔39%，原因不明者則為16%，因此掌握老年人跌倒的病因，更可暸解其相應防治疾病的措施。個體一到中年，尤其步入老年期時，絕大多數中老人本身的肌細胞數量會較為減少，使得肌力大不如前。根據生理學的研究，個體由25歲開始，其肌力以每10年4%的速度遞減；而50歲以後，則以每10年10%的速度遞減。所以個體在30-80歲之間，上下肢及背部肌力的減退程度可達60%，因此使得個體在年齡增長後，會感到舉步維艱、腳抬不高、步態緩慢及不穩，而容易發生跌倒的意外(註3)。

個體老化因素
基本上，個體姿勢的穩定性取決於感覺器官、神經系統以及骨骼肌肉系統功能的相互協調機制(註4)，其中有任何一個系統功能損害，則必然會導致個體行動的不穩定性，而衍生跌倒的意外。

老年人步態異常不僅受到年齡的增長的影響，亦會受到其本身潛在病變的影響，其中較為常見的包括有神經系統疾病如腦部小動脈病變所造成的隱性腔隙性腦梗塞(lacunar infarction)、老年失智症(Alzheimer's disease)、巴金森氏病(Parkinson's disease)、腦中風(stroke)、正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus)(註5)、慢性硬腦膜血腫(chronic subdural hematoma)、小腦性共濟失調(cerebellar ataxia)、脊髓疾病(diseases of the spine cord)、大腦白質病變(subcortical white matter lesions)、額葉萎縮(frontal atrophy)以及周圍神經疾病(peripheral nervous disease)，尤其是糖尿病的存在，甚至精神狀況如憂鬱症(depression)及其它內分泌疾病如甲狀腺功能低下性骨關節病(arthropathy of hypothyroidism)以及重症肌無力(myasthenia gravis)，亦需要列入鑑別診斷的參考依據中。

再者，個體本身的視覺、聽覺、觸覺、前庭功能以及本體感覺(proprioception)等功能亦是維持個體平衡的重要因素，凡是能影響上述功能的任何因素都能使老年人的平衡或行動功能減退，而衍生跌倒的意外。老年人本身的視覺功能如視敏度減退(visual acuity decreased)、暗適應減弱(weakening of dark adaptation)、視野減縮(reduced vision-field)，對比敏感性(contrast sensitivity)以及調節能力亦隨著年齡的增長而減退，甚至衍生視力的異常如白內障、黃斑部退化(macular degeneration)以及青光眼，而導致老年人因視覺異常及視力不佳，障礙物認知不清而導致跌倒的意外。

有些時候，戴雙焦眼鏡(bifocal spectacle)的老年人，在行進間亦易錯看及錯估地面高度誤差，並因而失足跌倒，尤其是其在上下樓梯時較易發生。前庭功能主要是對個體由靜止至身體移動時，用以維持其立體定向(stereotactic)的功能，以協調視力來維持運動的穩定性。因此，老年人在變換體位及在不平的地面上行進的穩定性，與本體感受系統(proprioceptive system)及維持體位平衡的功能絕對有關(註6)。

有些老年人罹患耳石膜(otolithic membrane)而導致聽力障礙，或因不察長期服用某些會傷害聽神經的藥物如aminoglycosides、袢利尿劑(loop diuretic, 如lasix )、阿司匹林、quinidine以及酒精，或慢性多發性頭部外傷事件，以及眼部手術或感染等疾病，都會使得老年人平衡功能逐漸失調，而發生意外跌倒。

周圍神經的老化或再加上罹患某些慢性疾病如糖尿病、維生素B12缺乏會引起感覺功能障礙，亦會使得老年人易於跌倒。

骨骼、關節、韌帶以及肌肉結構及功能的損害，會降低個體行進間的穩定性；而頸椎退化性關節炎不僅累及頸椎關節本身，亦會使得椎間動脈血液循環受到阻礙，因而影響姿體控制的穩定性，而致使跌倒的發生。

腰椎退化性關節炎的勞損，必然亦會造成脊柱與下肢筋骨的協調性及關節不穩定，而呈現行動蹣跚的步態，其中尤以股四頭肌(quadriceps femoris)是下肢直立穩定的關鍵肌肉群。舉凡日本人在日常生活上有經常蹲坐以及跪膝的習慣，其股四頭肌則特別發達，因而其跌倒發生率也較其他民族為低(註7)。

下肢骨骼如髖骨、膝蓋骨或踝關節一旦衍生退行性關節病變時，亦會因下肢關節的穩定性降低，而導致跌倒的發生；其中踝背伸肌(ankle dorsal extensor)及踝蹠屈肌群(ankle plantar flexor)的收縮協調功能，對於糾正身體不穩定性平衡，亦扮演著重要的角色；故一旦老年人踝背屈肌無力時，亦會發生跌倒意外。

此外，足部疾病如骨刺、滑膜炎、結繭腫脹以及腳趾甲畸形或變形，亦會誘導老年人錯誤下肢本體感覺的訊息，而導致下肢肌力及張力的失衡，並誘發跌倒。

老年人由於腦血液循環的自主調節功能減退，以及頸動脈或椎動脈粥樣化硬化的衍生，因此一旦其在罹患急性病或潛在慢性病惡化時，亦較中青年人更容易發生跌倒。

「心律不整」是引起老年人跌倒的常見原因。突發的心跳加速或緩慢，會導致心輸出量以及腦組織灌注量減少，而因頭暈而導致跌倒。老年人常伴隨有不等程度的心衰竭病症，雖然其在靜息時可絲毫無症狀，而在一旦在活動時，會因一時間心輸出量不足，而引發呼吸困難以及心悸，並導致一時頭暈眼眩，站立不穩而跌倒，而主動脈瓣狹窄罹患者年人亦會引發相類似的症狀。

此外，有10-20%的老年人存有姿態性低血壓(posture hypotension)，其亦是導致老年人跌倒常見原因之一。有些罹患高血壓的老年人在站立(尤其是突發性)時，血壓會驟然下降，而使個體呈現頭暈以及運動共濟失調，影響平衡能力而導致跌倒。突發性的急性心肌梗塞急症亦常引發心律不整以及低血壓的併發症，而使老年人猝然跌倒；此外，老年人在餐後亦會有血壓下降的現象(註8)。

上消化道出血所衍生的急性大量失血而衍生循環性休克，亦會導致跌倒的併後症。老年人在急性感染期，亦會以跌倒發作為早期的先兆症狀表徵。因此，跌倒是許多老年人急性疾病的一種非特異性症狀之一。

藥物是引起老年人跌倒的另一重要原因(註9)。Kerber(註10)等指出老年人跌倒的頻率與鎮靜藥物的使用有關，其中常被醫師處方的barbiturates、phenothiazines、三環類抗抑鬱藥(tricyclic antidepressant)類鎮靜劑，可使老年人發生夜間及清晨跌倒；而長效benzodiazepines可經由通過損害精神性運動功能，使老年人精神不濟而導致跌倒。長效降糖藥物亦可引起低血糖的不良副作用，而誘發跌倒(註11)。

其他不明原因的昏厥(註12)、眩暈、癲癇(convulsions)或半身不遂(hemiplegia)等都會影響機體的平衡功能的穩定性及協調性，而導致神經反射時間延長以及步態紊亂。

感染、肺炎及其他相關的呼吸道疾病、血氧量不足、貧血、脫水以及電解質不平衡均會導致機體代償能力(compensatory ability)不良，而使個體的穩定能力暫時受損。

老年人泌尿系統疾病或其他原因所伴隨的尿頻、尿急、尿失禁、夜尿(nocturnal enuresis)等症狀，因匆忙上洗手間或是引發排尿性暈厥(micturition syncope)，也會增加跌倒的發生率(註13)。

居家環境因素
基本上，老年人對於環境因素的改變，不如中青年人那樣能作出及時、適時及足夠的快速反應。因此，居家環境因素在老年人跌倒的原因中，亦扮演著極其重要的角色。根據流行病學的探討，約有三分之一的老年跌倒與環境因素有關，其中70%以上的老年人跌倒發生在家中，而10%左右發生在上下樓梯行進中，而其中以下樓梯較上樓梯更為常見(註14)。

常見的環境危險因素如家中傢俱擺設不當，行進中被途中物體(如孫兒的玩具、繩索、電線)絆倒、地面過滑的衛浴設施、光線晦暗或刺眼燈光、本身又不自量力的攜帶較重物品、穿拖鞋或不合適的鞋褲、床鋪過高或過低、坐椅過軟或過低等等，都會使老年人在不便的環境行進中，被絆倒而發生跌倒意外。

環境因素的危險性又取決於老年人本身是否有殘疾，或對環境認知是否熟悉而定。對於舉步困難的老年人，凹凸不平的地毯也是很重要的環境危險因素。對於極為衰弱的老年人而言，即使在較小的危險因素如過長褲襪或尺碼不合的鞋子，也容易發生跌跤。平常走樓梯的老年人，一旦在上下樓梯(尤其是無適當欄杆扶手的樓梯)時，尤其是在上下樓梯的最初或最後幾步，亦易發生跌倒意外。事實上，大多數老年人跌倒是發生在經常經歷而危險性相對較小的日常生活活動中，如站立、行走、穿衣、上下床椅、上廁所、做飯甚至洗澡，只有少數跌倒是發生在較具危險的活動中，如爬梯子、搬重物或參與競賽運動活動中(註15)。

老年人跌倒時所伴隨的臨床症狀及表徵
大多數老年人罹患數種以上的慢性疾病，有時因慢性疾病的惡化或衍生併發症，或突發急性疾病(如急性胃腸炎或急性上呼吸道感染)、藥物服用以及增加日常生活的活動量，而衍生跌倒的意外。基本上，在衍生跌倒前是否有無前兆症狀如頭暈、眩暈、不穩定感或心悸，對病因的診斷也是有所俾助的。

如老年人在由坐姿而突然站立時感到頭暈，應先考慮姿態性低血壓。肌無力或疼痛性骨關節病的老年人在站立時必須用力，且因產生Valsalva效應(迷走神經過度反應之故)使心輸出量及腦部血液灌注量減少，亦可出現頭暈及跌倒。

如心衰竭老年病患在起立時無頭暈，但在走起路後會出現頭暈，可能是老年人心輸出量不足，難以配合個體活動的需求。頸部活動時會誘發頭暈，亦表示椎基動脈供血不足或頸動脈狹窄症候群(carotid artery syndrome)，後者在輕壓頸動脈塞時，往往會發生心動過緩的病理現象。

如頭暈與起立或行走無關，且伴隨耳鳴、聽力減退時，表示或許存有內耳病變如急性內耳迷路炎(acute labyrinthitis)、梅尼爾氏症候群(Meniere's syndrome)；如伴隨一過性局限性神經系統障礙，或許有短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack, TIA)之虞；若老年人主訴「心悸」，則應先排除快速或緩慢性心律不整之可能性。發作前既無頭暈或心悸，又無任何物體絆倒，則應想到中樞神經病變、髖關節病變、肌無力或姿勢不平衡。因肌無力跌倒者常不能自行爬站起來，而只能在原地等待旁人救援。

有時罹患憂鬱症的老年人會以酒燒愁，雖然有鎮靜效用，但個體會站立不穩而失足跌倒。原有定向力障礙及精神紊亂者，應考慮老人失智症所致的跌倒，因此類患者對環境易產生危險感，其本身糾正不平衡的能力降低以及注意力不集中，而發生跌倒(註16)。

跌倒的後遺症及併發症
根據流行病學的探討，跌倒引起軀體的損傷率為10%，其中重度軟組織損傷佔5%，其中包括有大關節積血、脫臼、扭傷以及血腫；骨折則佔5%，主要是髖骨、股骨、肱骨、腕骨、肋骨、頸骨及撓骨遠端骨折，甚至遲發性硬腦膜下血腫(註17)。此外，因絕大部份的老年人都存有骨質疏鬆症，一旦跌倒則必然會容易發生骨折，其亦隨著年齡的增長而加劇上升。根據流行病學統計，80-84歲老年人一旦跌倒後其髖骨骨折發生率是60-64歲的100%。髖骨骨折後三個月的病死率為百分之二十，其死因常為長期臥床所致的肺部感染或褥瘡(bedsore)併發症。老年人跌倒病死率較無跌倒的老年人高出5倍之多，亦有研究指出跌倒後l小時仍不能站起來者，其病死率還會再高出一倍以上(註18)。

結語
由文獻報導得知，1996年超過25萬的美國老年人曾發生髖部骨折，而其所衍生的經濟損失亦超過一百億美元，罹患老人多數發生在70歲以上；而一旦老年人發生髖部骨折後，不僅其本身的生活質量會因行動不便而逐漸下降，其期望壽命(life expectancy)亦因而減少了10-15%，其中甚至有四分之一的髖部骨折老年人會在半年內，因潛在性的慢性疾病併發症的發生而死亡。

基本上，「跌倒」是臺灣地區老人事故傷害的第二大死因(註19)，大多數老年人在跌倒後，不僅會造成即時性軀體傷害、功能的障礙以及心理的壓力；而有百分之五十的跌倒老人，亦會害怕在未來的將來會再次發生跌倒的恐懼，因而衍生自我活動設限的心態，其中故意逃避活動者約佔跌倒者的四分之一；由於喪失獨立活動的功能，更加重老年人健康防護上的成本負擔；因此，基層醫療醫師不僅要特別認知老年人跌倒的心理創傷，並對老年人在日常生活中所衍生的嚴重身心創傷後果亦應有所認知；而基層醫療醫師在日常醫療診治工作中，更應加強老年人對跌倒後遺症的認知，並適時給與相應的衛教，也是當務之急(註20)。

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(本文刊載於2009年第53卷第5期 台北市醫師公會會刊 2009年5月份)