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治療《肝腎症候群》正本清源的方法就是:改善肝功能!

文�高雄醫學大學附設醫院腎臟內科 林士弼醫師

肝病可以說是國病,肝病患者常常因為某些原因又造成腎功能惡化,而加重了病情的複雜性。肝臟病患急性腎衰竭的原因有過度的使用利尿劑、腸胃道流失、抽腹水、低白蛋白血症、黃膽過高、敗血症、藥物、感染如B型肝炎、C型肝炎、鉤端螺旋體,以及肝腎症候群等。

肝腎症候群的定義是腎功能隨肝功能惡化之後惡化,而這種腎衰竭當肝功能改善後腎功能得以恢復。一九九四年國際腹水會指出,肝腎症候群乃「發生在慢性肝病或嚴重肝衰竭並有門脈高壓的病人,有明顯的腎臟血管收縮導致腎功能受損。而在腎臟以外的動脈顯著擴張,造成全身血管阻力下降、低血壓」。

臨床上,病人無休克、細菌性感染、體液流失、或使用甚毒性藥物情形。在給予血漿擴張或停止利尿劑使用後,腎臟功能無持續恢復的現象。腎臟超音波無尿路阻塞或腎實質變化。無明顯蛋白尿現象。尿量每日小於五○○cc、尿液鈉離子濃度低、尿液滲透壓高、血中鈉離子濃度低。

肝腎症候群分為兩型。第一型肝腎症候群腎臟功能會快速惡化,常常在兩週內血中肌酐酸上升一倍以上,病人有嚴重的肝衰竭現象:明顯黃疸、腦病變、凝血異常。存活率非常低,平均約兩週。有些病人有引發因素如感染、出血、抽腹水等,但是半數以上的病人卻沒有。第二型肝腎症候群病人比第一型更常見。腎功能下降較不嚴重且較穩定。存活時間在數個月以上。病人常有使用利尿劑無法消除的腹水。

治療肝腎症候群正本清源的方法就是改善肝功能。肝臟移植是最根本的方法,腎臟功能可以得到改善,但是常常等不到肝臟來源。降低門脈壓力也有人嘗試,經頸靜脈肝內門脈系統分流﹝TIRS﹞是一個方法。缺點是肝腦症惡化。藥物方面有作用於內臟血管收縮的血管加壓素如 Terlipressin 等較有報告支持可以改善肝腎症候群的腎功能。在腎血管擴張劑方面,多巴明類﹝Dopamin﹞無改善腎功能的效果,其餘藥物仍嘗試中。另外也要避免過度使用利尿劑或抽腹水並補充足量的白蛋白。

對於已經進行到尿毒症的病人如何治療呢?必須接受透析嗎?對存活有幫助嗎?一般血液透析或腹膜透析對存活率並沒有幫助,因為大部分病人易於治療中死亡,且有嚴重的併發症如低血壓及出血等。但是對於等待肝臟功能能恢復或肝臟移植的病人仍可接受透析治療。目前有一新治療方式:分子吸附劑再循環系統﹝MARS﹞可以同時移除肝腎毒素,比傳統透析對病人更有幫助。

本文摘自高醫醫訊月刊第二十五卷第一期(94年6月)

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