文�台中榮民總醫院過敏免疫風濕科 藍忠亮主任
陽明大學醫學院內科副教授
美國風濕病學院院士
Ｃ型肝炎病毒會引起肝炎、肝硬化且與肝癌有關，較為人所知悉。但Ｃ型肝炎病毒感染之另種面貌，即冷澱球蛋白症，會引起許多肝外症狀，則較少為人所提及。
病例一
四十二歲男性，已有Ｃ型肝炎六年，無高血壓及糖尿病病史，六個月前發生腦中風，三個月以來手腳多處關節腫痛，住院一週前發生下肢廣泛之微突紫斑，經住院免疫風濕科檢查，發現第二型冷澱球蛋白及抗心脂質抗體陽性，而引起以上諸病變，以干擾素治療後症狀消失。
病例二
五十二歲女性，患有手指、膝、踝及足部間歇性且對稱之關節炎五年，因類風濕因子陽性而被診斷為類風濕關節炎，遍尋中醫、中藥無效，而來免疫風濕科求診，經查明肝功能正常，但血清中發現有第二型冷澱球蛋白及Ｃ型肝炎病毒，而以干擾素治療，至第二個月時，關節炎已全部消失，迄今一年未發，且類風濕因子變為陰性。
病例三
四十八歲女性，一年前健檢發現血清有極高效價之類風濕因子，而全島各處尋醫，皆無法找出病因，後到本院免疫風濕科求診，發現病患已有中等程度眼乾口乾之乾燥症，肝功能正常，但血清中發現有第二型冷澱球蛋白及Ｃ型肝炎病毒，尿檢發現病患已有腎臟炎，而以干擾素治療六個月後，乾燥症大幅改善，類風濕因子消失，腎臟炎已治癒。
病例四
五十六歲男性，患有輕微慢性型肝炎五年，肝功能時好時壞。最近一年來雙腳麻木不停，刺痛逐漸加劇，在外曾接受神經傳導檢查，證實為多發神經炎，但治療未見療效，而來免疫風濕科求診，經檢查證實血清中有第二型冷澱球蛋白及Ｃ型肝炎病毒，而以干擾素治療，第五個月後神經炎症狀全消。
前言
Ｃ型肝炎病毒會引起肝炎、肝硬化且與肝癌有關，較為人所熟悉。但Ｃ型肝炎病毒感染之另種面貌，即第二型冷澱球蛋白症，會引起許多肝外症狀，則較少為人所提及。在台灣第二型冷澱球蛋白症以前很少被報告過，近兩年來我們發現了三十二例第二型冷澱球蛋白症患者，其中以Ｃ型肝炎感染引起者為最多，而多無明顯肝炎症狀，若不察則診斷不易，從這些發現，臨床上對冷澱球蛋白症的警覺性應該更受到重視。因為Ｃ型肝炎感染在台灣並非罕見。而我們也證實在台灣之第二型冷澱球蛋白症百分之九十五係Ｃ型肝炎感染所引起。
冷澱球蛋白之定義
冷澱球蛋白係指病患血清在實驗室中遇冷沉澱而回溫融解之蛋白。冷澱球蛋白以免疫化學方法鑑定可進一步依其成份分為三型，即第一型冷澱球蛋白：由單株免疫球蛋白組成，不具類風濕因子活性，通常發生於淋巴細胞增殖性疾病，第二型冷澱球蛋白：主要由多株IgG及單株具類風濕因子活性之IgM所混合組成，第三型冷澱球蛋白：主要由多株IgG及多株IgM所混合組成。第二型及第三型冷澱球蛋白病患血清中也常有類風濕因子之存在。
Ｃ型肝炎病毒感染與冷澱球蛋白
Ｃ型肝炎病毒感染後一段時間，有百分之三十之病患血清中會有第三型冷澱球蛋白，但此第三型冷澱球蛋白較少引起症狀，另有百分之二十之病患血清中會有第二型冷澱球蛋白，其中部份病人因體質較為特殊，其冷澱球蛋白之成分在組織中沉積，會引起冷澱球蛋白症。且此類併發第二型冷澱球蛋白症之病人，有一半會有肝功能異常，但無明顯肝病症狀，另一半病人則肝功能一直正常，臨床不易察覺。因冷澱球蛋白之測定及分型係屬於較高難度之檢查，品管較為困難，而冷澱球蛋白症之症狀甚為廣泛多樣較難捉摸，因此診斷Ｃ型肝炎病毒感染引起之第二型冷澱球蛋白症，並非易事。
Ｃ型肝炎病毒感染合併冷澱球蛋白症之症狀
Ｃ型肝炎病毒感染不僅引起肝病變，且會因第二型冷澱球蛋白症而引起肝外病變，而肝外病變所呈現之另一面貌， 依據國外文獻係近六年來才陸續被發現證實，因此大部份之醫師及民眾對此面貌還不熟悉。冷澱球蛋白症之症狀甚為廣泛多樣，會有微突之紫斑、關節炎、腎臟炎、神經炎、腦中風或乾燥症單獨發生或以上任何數個症狀同時發生。病患血清中也常有類風濕因子、抗核抗體、抗甲狀腺抗體之存在，因此有些病患也有可能被誤診斷為類風濕關節炎或全身紅斑狼瘡、血管炎。
Ｃ型肝炎病毒感染引起第二型冷澱球蛋白症之診斷
臨床上對此病有較高之警覺性極為重要，加以測定病患血清中第二型冷澱球蛋白之有無：
■任何紫斑症﹝尤其是病灶微突﹞、腎炎、關節炎、乾燥症、
神經炎等單獨發生或以上任何數個症狀同時發生，但原因不
明時。
■若病患血清中有類風濕因子，而原因不明時。
■慢性Ｃ型肝炎病患，有紫斑症﹝尤其是病灶微突﹞、腎炎、
關節炎、乾燥症、神經炎等單獨發生或以上任何數個症狀同
時發生時。
Ｃ型肝炎病毒感染合併冷澱球蛋白症之治療
干擾素的使用是目前治療Ｃ型肝炎病毒所引起冷澱球蛋白症最被推薦的方式，使用干擾素治療Ｃ型肝炎病毒所引起冷凝球蛋白症，有高達77％的反應率，同時會達成長期的緩解。
結論
在台灣Ｃ型肝炎感染導致冷澱球蛋白症及自體免疫症狀之病患，應會持續增加。因病患常無明顯肝炎症狀，甚或肝功能正常，且肝外病症之範圍相當廣泛，若未得到正確診斷，預後不佳。此類病患常不會到肝膽科求診，各科醫師及民眾都應特別注意。
陽明大學醫學院內科副教授
美國風濕病學院院士
Ｃ型肝炎病毒會引起肝炎、肝硬化且與肝癌有關，較為人所知悉。但Ｃ型肝炎病毒感染之另種面貌，即冷澱球蛋白症，會引起許多肝外症狀，則較少為人所提及。
病例一
四十二歲男性，已有Ｃ型肝炎六年，無高血壓及糖尿病病史，六個月前發生腦中風，三個月以來手腳多處關節腫痛，住院一週前發生下肢廣泛之微突紫斑，經住院免疫風濕科檢查，發現第二型冷澱球蛋白及抗心脂質抗體陽性，而引起以上諸病變，以干擾素治療後症狀消失。
病例二
五十二歲女性，患有手指、膝、踝及足部間歇性且對稱之關節炎五年，因類風濕因子陽性而被診斷為類風濕關節炎，遍尋中醫、中藥無效，而來免疫風濕科求診，經查明肝功能正常，但血清中發現有第二型冷澱球蛋白及Ｃ型肝炎病毒，而以干擾素治療，至第二個月時，關節炎已全部消失，迄今一年未發，且類風濕因子變為陰性。
病例三
四十八歲女性，一年前健檢發現血清有極高效價之類風濕因子，而全島各處尋醫，皆無法找出病因，後到本院免疫風濕科求診，發現病患已有中等程度眼乾口乾之乾燥症，肝功能正常，但血清中發現有第二型冷澱球蛋白及Ｃ型肝炎病毒，尿檢發現病患已有腎臟炎，而以干擾素治療六個月後，乾燥症大幅改善，類風濕因子消失，腎臟炎已治癒。
病例四
五十六歲男性，患有輕微慢性型肝炎五年，肝功能時好時壞。最近一年來雙腳麻木不停，刺痛逐漸加劇，在外曾接受神經傳導檢查，證實為多發神經炎，但治療未見療效，而來免疫風濕科求診，經檢查證實血清中有第二型冷澱球蛋白及Ｃ型肝炎病毒，而以干擾素治療，第五個月後神經炎症狀全消。
前言
Ｃ型肝炎病毒會引起肝炎、肝硬化且與肝癌有關，較為人所熟悉。但Ｃ型肝炎病毒感染之另種面貌，即第二型冷澱球蛋白症，會引起許多肝外症狀，則較少為人所提及。在台灣第二型冷澱球蛋白症以前很少被報告過，近兩年來我們發現了三十二例第二型冷澱球蛋白症患者，其中以Ｃ型肝炎感染引起者為最多，而多無明顯肝炎症狀，若不察則診斷不易，從這些發現，臨床上對冷澱球蛋白症的警覺性應該更受到重視。因為Ｃ型肝炎感染在台灣並非罕見。而我們也證實在台灣之第二型冷澱球蛋白症百分之九十五係Ｃ型肝炎感染所引起。
冷澱球蛋白之定義
冷澱球蛋白係指病患血清在實驗室中遇冷沉澱而回溫融解之蛋白。冷澱球蛋白以免疫化學方法鑑定可進一步依其成份分為三型，即第一型冷澱球蛋白：由單株免疫球蛋白組成，不具類風濕因子活性，通常發生於淋巴細胞增殖性疾病，第二型冷澱球蛋白：主要由多株IgG及單株具類風濕因子活性之IgM所混合組成，第三型冷澱球蛋白：主要由多株IgG及多株IgM所混合組成。第二型及第三型冷澱球蛋白病患血清中也常有類風濕因子之存在。
Ｃ型肝炎病毒感染與冷澱球蛋白
Ｃ型肝炎病毒感染後一段時間，有百分之三十之病患血清中會有第三型冷澱球蛋白，但此第三型冷澱球蛋白較少引起症狀，另有百分之二十之病患血清中會有第二型冷澱球蛋白，其中部份病人因體質較為特殊，其冷澱球蛋白之成分在組織中沉積，會引起冷澱球蛋白症。且此類併發第二型冷澱球蛋白症之病人，有一半會有肝功能異常，但無明顯肝病症狀，另一半病人則肝功能一直正常，臨床不易察覺。因冷澱球蛋白之測定及分型係屬於較高難度之檢查，品管較為困難，而冷澱球蛋白症之症狀甚為廣泛多樣較難捉摸，因此診斷Ｃ型肝炎病毒感染引起之第二型冷澱球蛋白症，並非易事。
Ｃ型肝炎病毒感染合併冷澱球蛋白症之症狀
Ｃ型肝炎病毒感染不僅引起肝病變，且會因第二型冷澱球蛋白症而引起肝外病變，而肝外病變所呈現之另一面貌， 依據國外文獻係近六年來才陸續被發現證實，因此大部份之醫師及民眾對此面貌還不熟悉。冷澱球蛋白症之症狀甚為廣泛多樣，會有微突之紫斑、關節炎、腎臟炎、神經炎、腦中風或乾燥症單獨發生或以上任何數個症狀同時發生。病患血清中也常有類風濕因子、抗核抗體、抗甲狀腺抗體之存在，因此有些病患也有可能被誤診斷為類風濕關節炎或全身紅斑狼瘡、血管炎。
Ｃ型肝炎病毒感染引起第二型冷澱球蛋白症之診斷
臨床上對此病有較高之警覺性極為重要，加以測定病患血清中第二型冷澱球蛋白之有無：
■任何紫斑症﹝尤其是病灶微突﹞、腎炎、關節炎、乾燥症、
神經炎等單獨發生或以上任何數個症狀同時發生，但原因不
明時。
■若病患血清中有類風濕因子，而原因不明時。
■慢性Ｃ型肝炎病患，有紫斑症﹝尤其是病灶微突﹞、腎炎、
關節炎、乾燥症、神經炎等單獨發生或以上任何數個症狀同
時發生時。
Ｃ型肝炎病毒感染合併冷澱球蛋白症之治療
干擾素的使用是目前治療Ｃ型肝炎病毒所引起冷澱球蛋白症最被推薦的方式，使用干擾素治療Ｃ型肝炎病毒所引起冷凝球蛋白症，有高達77％的反應率，同時會達成長期的緩解。
結論
在台灣Ｃ型肝炎感染導致冷澱球蛋白症及自體免疫症狀之病患，應會持續增加。因病患常無明顯肝炎症狀，甚或肝功能正常，且肝外病症之範圍相當廣泛，若未得到正確診斷，預後不佳。此類病患常不會到肝膽科求診，各科醫師及民眾都應特別注意。
本文作者：過敏免疫風濕科藍忠亮主任
